ver3.0

Soldaten i Kris och Fred

Inledning

Försvarsmakten står inför en omdaning av inte tidigare skådat slag. Nedläggning av förband och stridsenheter, svarta hål präglar debatten kring försvaret just nu.

Hotbilden har radikalt förändrats. Är det ett nationellt hot, föreligger hot från folk under rörelse eller är det en organiserad brottslighet, som destabiliserar vår 200 åriga fred ? Vårt internationella engagemang påverkar mer och mer innehållet inom försvarsmakten och likaså många ungdomars attityd till sin värnplikt.

Vad vi inte diskuterar lika mycket är att soldatmaterialet kan ha förändrats. Är det samma ungdomar som för 20 år sedan, som via pliktlagen strömmar till våra kasernområden ? Attityder till försvar och värnplikt utsätts för hård press från massmedialt håll. Skall vi behålla den rekrytering vi nu har, grunden till vår försvarsmakt ? Värnplikten gynnar hög kvalitet och stor flexibilitet inom våra styrkor. Men kan alla bli bra soldater ? Politikernas krav på att alla skall genomföra värnplikten kan behöva omprövas. Ty att vara soldat idag kräver goda kunskaper och goda personella resurser. Detta framgår med all tydlighet nu när avgångarna från värnpliktsutbildningen närmar sig 20 % och har en tendens att stiga. Försöken att hejda detta bortfall resulterar bara i ytterligare problem för de drabbade soldaterna. Inte bara Försvarsmakten utan även kortare totalförsvarsutbildning och annan tjänstgöring av lindrigare och kortare karaktär får vidkännas stora avgångar.

Psykiska och psykologiska problem är förmodligen orsaken till att ungdomar inte orkar att genomföra sin utbildning. Att förebygga dessa avgångar kan kräva en djupgående analys, som kan sträcka sig långt utanför Försvarsmaktens ansvarsområde.

Om vi tittar på soldaterna

Pliktverket

Vi har en ny pliktlag, som omfattar rekrytering till hela totalförsvaret. Här finns idag en ökad smidighet, mjukare regler vid avgångar och möjlighet till vapenfri tjänstgöring. Tillämpningen av lagen kan möjligen behöva korrigeras i form av mer i lagens anda utformade förordningar. Men i stort har vi en lag som är relativt väl anpassad till tidens värderingar. Pliktverket saknar emellertid i dag resurser att förhindra att gravt kriminella och notoriska rasister utnyttjar försvaret, som en legitim antidemokratisk utbildningsplattform.

Ett fristående Pliktverk ansvarar för en sortering av alla tjänstepliktiga. Uppenbara medicinska skavanker föranleder hel befrielse eller uttagning till lindrigare tjänst inom civilförsvaret eller överföring till den så kallade utbildningsreserven. Psykiska och psykologiska tillkortakommanden är svårare att diagnostisera vid mönstringen.

Ungdomar har ibland en falsk självbild om att han skall klara påfrestningarna under en nog så intensiv och med tiden kortare utbildning. Verkligheten gör sig pinsamt påmint, då soldaten i den rätta miljön sviktar. Detta påverkar avgångarna under framför allt utbildningen första skeden. Avbrotten är här i huvudsak psykiska. Bristande mognad, oförmåga att inordna sig i grupp osv. är andra påtagliga faktorer, som ökar bortfallen. Mindre vanligt är feluttagning på grund av kroppsliga defekter. Men en observans är på plats visavi åkommor såsom astma, eksem som undantagslöst förvärras under militärlivet. Numer ack så vanliga idrottsmedicinska skador, som menisk- och korsbandsskador samt axelledsluxationer skulle i en framtid förbättra avgångsstatistiken om dessa skador initialt fick en annan uttagning då de utgör närmast absoluta hinder för fälttjänst. Det riktigt svåra är att under mönstringen finna den lämplige ur psykologisk värdering till den befattning han tas ut till. Prestationen vid mönstringen svarar inte upp mot de krav befattningen ställer. Här höjs många kritiska röster. Här kommer naturligtvis personlighetsbedömningen in och problemet att finna en allmängiltig lösning är inte lätt. En specialprövning kan vara motiverad inför befattningar som besättning i våra nya stridsfordon om inte så av kostnadsskäl.

För de värnpliktiga i dag med snabba ändringar i planeringen är det mycket frustrerande för en soldat att bli inkallad till en befattning för att sedan plötsligen tvingas till annan utbildningsort eller annan klassad tjänst. Detta innebär risk för onödiga avgångar. Att av olika skäl flytta en soldat till ett regemente närmare hemmet är bara ägnat att fördröja en redan påbörjad avgångsprocess. Samma är fenomenen, att avbryta på så kallade 180 dagar, vanligen av förmodade sociala skäl är på samma sätt ägnat att misslyckas när ynglingen åter rycker in. Här döljer sig nästan alltid en djupare problematik än den som föranledde det tidsbegränsade uppehållet. För smärtsamt att föra i ljuset vid första tillfället.

Orsakerna till avbrott och avgångar är inte bara attityder och brister i den militära miljön utan orsaker står att finna även utanför försvaret. Det får dock inte hindra att man inom Försvarsmakten utvecklar ledarskapet och anpassar sin attityd efterhand som bilden av soldaten och förändringarna i soldatkohorterna gör sig gällande. Sviktande grundpersonlighet, ingen trygghet från hemmet, ingen identifiering i föräldra - eller vuxenvärlden i vårt föräldralösa samhälle, svårigheter att klara konflikter och anpassning i den militära gruppen m.m. bidrar till att soldater sviktar.

Eller som en sjukvårdssoldat uttryckte saken "Har man ingen trygghet med sig hemifrån, så får man den inte här heller". Konfrontationen med den militära miljön väcker känslor av osäkerhet till liv. Här finns en del att göra vad gäller bemötande och ledningen av soldaterna och grupperna. "Det tunga med tjänstgöringen," skriver en soldat ,"är att den personliga integriteten går förlorad, att det som är jaget på något sätt har försvunnit. Känslan av att komma ned på ett lägre stadium i sin utveckling är bestickande".

Men många äldre truppare har emellertid förmågan att stödja soldater med problem och vara den förebild för individen, som till del kan kompensera tidigare brister under uppväxten. Härvid skapades måhända bilden av värdet med att ha gjort sin militärtjänsten. Samtidigt kan idag inte Försvarsmakten bli den sociala budgetregulator, som den tidigare i viss mån uppfattats som.

Huvuddelen av avgångarna är av psykologiska eller psykiatriska skäl ! Det är inte möjligt att i mönstringssituationen öka träffsäkerheten vad gäller psykisk stabilitet. Annan teknik måste till för att identifiera dessa soldater. Vapenfriansökan utgör vidare ett mörkertal vad gäller totalförsvarspliktiga som sviktar i något avseende. Kontakten med Räddningstjänstens utbildare av civilpliktiga visar att många säger att de "lurat" systemet och sluppit undan med en kortare civilt orienterad utbildning.

Med avgångar som markörer slår pliktverkets prognos fel i upp till 20 %. Dessa vanligen psykologiska psykiska tillkortakommanden är närmast omöjliga att diagnostisera vid mönstringen. Svåra att infånga är de som inte delger, "mörkar" sitt eventuella handikapp vid mönstringen. Härtill kommer de som trots avrådan från pliktverkets läkare via överklagandenämnden tilltvingar sig en plats i det militära. De kommer undantagslöst att tvingas bryta. Blott några dagar i gröna kläder får dem att inse att de felbedömt sin kapacitet och möjlighet att klara sin tjänst.

En annan iakttagelse som inte får försummas är de värnpliktiga som tidigare begärt uppskov eller ändrat uttag och som fått avslag. De saknar förmåga att uttrycka sig, så att pliktverkets överklagandenämnd inte finner anledning att beslut. Väl inkallad framkommer de verkliga problemen. I denna kategori soldater finner vi en hög andel avgångar!

Vilka kan bli soldater och vad får dem att slåss ?

Svaret är enkelt. En normal sund svensk yngling inordnar sig utan större svårighet i den militära enheten, gruppen eller plutonen. Att skapa en fungerande grupp, pluton är det viktigaste målet för militärutbildningen. Här kan soldaten utveckla sig. Han söker sin trygghet i den grupp, som utbildning och övningar skapar. Att kunna lita på sin kamrat, våga stödja sin kamrat, när påfrestningarna kommer är det, som utbildningen eftersträvar. Detta är vi bra på och det har en lång tradition i vår utbildning inom Försvarsmakten. Det bästa med lumpen är och förblir ändå kompisarna!

Nästa viktiga krav är chefen och ledarskapet, som bygger på förtroende ett givande, tagande och ledande. Härtill kommer att soldaten kräver en fungerande sjukvård för att vilja ge sitt yttersta för att lösa sin uppgift. Soldaten ser liksom i krig doktorn och sköterskan som den säkerhetsventil han måste ha tillgång till om han skulle svikta.

Andra faktorer är det vi tidigare lade in i begreppet stridsvärde: god militär materiel, ett gott underhållsläge och försörjning och god kunskap om den egna materialen. Se det som delar i ett självförtroende. Möjlighet till kontakt med de egna kära därhemma får heller inte försummas i detta sammanhang. Att nå denna helhet är nödvändig för att soldaten, gruppen skall känna det förtroende och självförtroende, som är nödvändigt för det goda stridsvärdet.

Man kan också vända på det hela och säga att gruppkänslan och kamratskapet är den bästa försäkringen mot psykiska och fysiska påfrestningar och i slutändan mot ett psykiskt sammanbrott. På ett omedvetet sätt skapar vi en solidaritet i gruppen. Detta är viktigt att ha klart för sig som befäl, lärare och ledare för soldaterna. Dessa starka band frestar på. Kopplat till individens självrespekt innebär det, att soldaten tar ut sig mer än vad kroppen förmår även under fredsmässiga övningar. Det är en av mekanismerna bakom stridsutmattning och överbelastning hos våra soldater under långa övningspass. Denna självrespekt är kanske viktigare än vi tror och kraven på att leva upp till omgivningens förväntningar är mycket stor. Medvetenheten om att bli hemskickad om han inte skulle klara det hela, får den sviktande soldaten att fortsätta, nu när banden med de övriga i gruppen är starka. Många sviktande soldater "mörker" märkligt nog sina problem, då smärtan att separera från gruppen kan vara svårare att bära än den egna ångesten. Trygghet söker han i att kunna gå till sköterskan eller läkaren för att på kort sikt kunna upprätthålla sin stridsvilja. Detta är en viktig sida, som förklarar delar av varför soldaten har en så stora krav på tillgänglig sjukvård. Här finns ingen skillnad fred - krig.

Soldatens fasa.

kan man se som en spegelvändning av hans stridsvilja. Att skadas utan att bli omhändertagen nämns i litteraturen som det mest svårhanterliga. Att bli isolerad från sin trygghet, som gruppen utgör är andra i striden oacceptabla situationer, som bidrar till sammanhållning i en grupp. Min personliga uppfattning är dock att det mest fasansfulla för en soldat är att förlora sin själ, att tappa kontakten med sig själv, att bli psykotisk. Att bli stridsutmattad och därmed tvingas avskiljas från sin grupp kan var en viktig aspekt som formar en soldat. Här har vi mycket att lära och tillämpa för att förebygga dessa skador och läka de soldater som drabbas. I enstaka fall ofta senare i utbildningen, när ansvariga upptäcker belägenheten kan någon soldat räddas kvar i plutonen. Speciellt noteras att personal som har erfarenhet av tjänst utomlands har större förmåga till denna speciella ledarkvalitet.

Döden har slutligen och märkligt nog inte samma avskräckande påverkan, som man tidigare trodde. Hatet och rädslan för fienden är viktiga psykologiska krafter, men har i historien överdrivits medan försvarsvilja och andra ideal i stridens hetta är av helt underordnad betydelse. Kunskaper och värderingar av om dessa fenomen är naturligen viktiga i hur vi utformar vår utbildning och bygger upp våra förband. En ökad kunskap om soldaters psykologiska reaktioner är ägnat att vara underlag för hur vi bör utforma vår framtida utbildning. Här vi kommit till en punkt, när vi får ompröva vår organisation och vårt synsätt?

Erfarenheter från krig och fredsutbildning med dess stressfaktorer kan tillämpas för en ökad förståelse för hur soldaterna kan komma att reagera i en framtida konflikt och strid. Men den kan också ge vägledning om hur vi skall bemöta fredssoldaten. Behovet av en helhetssyn på soldaten, mönstringen, utbildningen, ledarskapet, krigsplaceringen och striden är nödvändig för i framtida planering.

Iakttagelser hos Soldaten som patient

Platons syn på läkaren

"Botandet av många sjukdomar känner läkarna inte till eftersom de ej bryr sig om helheten. Den bör också studeras, för delen kan aldrig vara frisk om inte helheten mår bra". Platon klagar över att doktorn gör ett dåligt arbete, då han inte ser helheten bara detaljerna. Vad döljer egentligen sig bakom det onda knät, bakom den låga toleransen till smärta och halsont.

De kroppsliga symtom, psykosomatiken

Den värnpliktige soldaten i Sverige har ett behov av vård, omsorg och bekräftelse, som inte står i rimlig proportion till de rent objektiva problem, som denna den friskaste åldersklass i den Svenska populationen har. Bristande självkännedom om hur den egna kroppen reagerar i olika situationer, speciellt under stress och belastning, bidrar till att soldaten söker för sina ofta godartade besvär, som de uppvisar vid en konsultation. Traditionellt lättillgänglig läkarvård förklarar inte allt. Men i perspektiv av den psykologiska situationen så faller det hela på plats. Det är en bakomliggande oro, osäkerhet, tristess men också en ångest påtaglig eller dold, som sätter sina spår i kroppen och kräver sin förklaring, för att soldaten skall kunna orka vidare. Denna psykologiska underton resulterar i den smärtförstoring, som kan vara svår att få grepp om. När feber sätter in eller smärta tillstöter sjunker ribban för tolerans än mer inför en kommande övning. I många fall sker en lindring av soldatens ångest eller oro bara han får reda på att det inte är något farligt och att det går över, men hos andra åter låter sig soldaten inte tröstas.

De många besöken

Kontakten med läkaren kan erhållas redan under de första dagarna vid inryckningen. Spontant konsulteras läkaren då av ynglingar, som är ledsna och förtvivlade och medger att de inte klarar av den militära miljön med alla dess stressfaktorer. Oron för det militära har här bearbetats ända sedan mönstringen, men några initiativ till att förändra situationen med att be om uppskov eller få mönstra om har inte tagits. Först vid mötet med verkligheten kommer rädslan och ångesten fram i sin fulla blom.

Efter hand som tiden går söker soldaten för diverse krämpor, som kanske togs upp vid en hälsokontroll i skolan i samband med puberteten, eller för besvär, som soldaten aldrig tidigare sökt för. Drivkraften i dessa konsultationer är den stress, som soldaten möter i den militära miljön. Men att kunna formulera dessa känslor är för soldaten mycket svårt och kräver tid och återkommande kontakter med vårdgivare. I stället dominerar symptomen från knä, rygg eller annan vanligen ortopedmedicinsk åkomma. Spänningen, laddningen i denna frågeställning är mycket stark och en tillfällig lättnad kan ibland förmärkas, när soldaten får reda på vad besvären kan bero på och inte är uttryck för att det är något fel på honom. Det hindrar inte att han ändå söker på nytt driven ofta av en inre oro och osäkerhet.

I början av utbildningen förekommer också uppkomna smärtsymptom, som vanligen är av ortopedisk-medicinsk ursprung. Det kan gälla soldater, som ovana vid den inledande fysiska konditionskrävande utbildningen får kroppsliga stressymptom i form av inflammationer, smärttillstånd i leder och muskler. Dessa skador utgör ofta inget diagnostiskt problem. Svårigheten är i stället att möta en soldat med problem, där han inte vill eller förmår vidkännas vad som egentligen för honom till vården.

Men varför så många besök

Hur skall vi då kunna förklara den ökade efterfrågan på sjukvård i samband med övningar ? Hur kommer det sig att symptomen av värk och förkylning dominerar på måndag och är avklingande under arbetsveckan ? Varför är efterfrågan så stor inför en veckoslutsövning och alltså då inte beroende av veckodag utan kraven inför en förestående övning ? Enda möjligheten är att besöken är mått på den stress, som finns inför förestående verksamhet.

Vi är inte stöpta i en och samma form utan den enskilda individen är unik och vi reagerar på vår omgivning på ett oförutsett sätt. Den speciella miljön som det militära utgör medför att de gamla invanda försvaren inte längre förmår hålla tillbaka det okända inom oss. Det drabbar individen på ett överraskande och smärtsamt sätt.

Atopi-allergi-astma ett tillstånd av psykosomatisk karaktär. Här gäller undantagslöst att tillståndet förvärras under militärtjänsten och i lika hög grad gäller, att individen inte accepterar förklaringen stress. Intressant är att dessa tillstånd dessutom allvarligt ökat de sista decennierna, utan att vi har en bra förklaring till det hela.

Simulanter ?

Det är dags att avliva myten om simulanter, som söker läkaren för att slippa tråkig tjänst. Soldatens eget upplevande är drivkraften, då han inte är medveten om de krafter, som styr hans inre. Fixeringen till det kroppsliga symptomet är oftast mycket stark. Så stark att vid konsultationstillfället diskutera andra förklaringar till smärtan, symptomet eller besväret, ses som en förolämpning och uppfattas, som att läkaren inget begriper. Att alltför tidigt i kontakten antyda andra förklaringar till symptomet kan ruinera kommande konsultationer. Det finns dock undantag. Soldaten som med stöd accepterar sin situation i stort upplever en stor lättnad och kan visa en tillgivenhet, som är ovanlig att möta i vården i dag.

Hörseltesterna vid inryckningen kan resultera i att soldaten måste göra om provet i hörselburen flera dagar rad på grund av bristande koncentration. Hans stress och ångest hindrar honom från att avge ett tillförlitligt resultat. Testresultatet kan i allvarliga fall indikera "total dövhet", ett i sig prognostiskt mycket dåligt tecken. Att även i dessa uppenbara fall av "dövhet" inleda en diskussion om vad som kan ligga bakom låter sig heller inte göras.

Simulanter kallades de föraktfullt tidigare. De upplever verkligen sina besvär men är medvetna om, vad det egentligen är frågan om. Soldaten blir paradoxalt besviken för att han inte får hjälp med det han inte söker för. Frustrationen måste ta vägen någonstans och då projiceras ilskan ofta på vården. Detta leder till bristande kontakt i de korta konsultationer, som står till förfogande.

Krisen

Vad innebär det då för en soldat, med en tilltagande kris, som debuterade med kroppsliga symptom och som plötsligen står där förvirrad med sina oförklarliga känslostormar och ingen, som förstår honom och allra minst han själv. Hans möjlighet att slutföra utbildningen är beskuren - det väcker för mycket ångest att konfronteras med allt detta okända och tillkortakommanden. Att bli hemsänd med alla dessa problem utan chans att få bearbeta dem är heller ingenting vi i längden bör acceptera. Hur lösa detta dilemma ? En medsänd remiss till ett omhändertagande vid ett avbrott av psykiska skäl utnyttjas oftast inte.

Förbandssjukvården måste tidigare i samarbete med truppbefälet identifiera dessa individer så att de inte utsätts för onödigt lidande. Man måste finna lösningar innan man drivit soldaten till randen av vad han förmår. Detta är inte bara fredens krav utan också krigets. Det finns inget värde i att hamna i en återvändsgränd utan resurser eller kunskap att återföra honom till gruppen. Som det nu är får han befrielse från fortsatt tjänstgöringen. Behovet av att sprida kunskapen på detta område är påtaglig! Det är vidare oansvarigt av försvarsmakten att sända hem dessa ynglingar utan att man försökt förebygga skadan och inte ha förmåga att lindra symptomen. PTS posttraumatiskt syndrom kallas det numer men avgångarna får ofta andra diagnoser för att man därmed avhänder sig ett ansvar för hur deras symptom uppkommit. Detta är alltså något som vi inom försvarsmakten måste lära oss att hantera, striden kräver det.

Eskalering

Stressen ger psykiska och fysiska symptom, som skrämmer. Får soldaten reda på att detta är normala reaktioner kan de verka lugnande för en tid. Han måste lära sig sin egen kropps språk. Men detta kan kräva återkommande kontakter för att nå acceptens och förståelse för de varningssignaler, som kroppen ändå ger ifrån sig när tiden blir lång och det är långt hem från anhöriga och flickvän.

Det är lite av en "work out" process (insiktsprocess), som soldaten genomgår innan smärtan når sådan nivå, att han kan uttrycka sin förtvivlan. Han kämpar tappert emot. Många kan dock få hjälp på vägen genom att delge omgivningen sina bekymmer. En ärlig hållning från den drabbade möts ofta av förståelse av kamrater och befäl. Andra sätt att uttrycka sin pockande oro är att besöka det medicinska etablissemanget. Tydliga är de sjukhistorier, som med tiden via journalerna växer fram. Först trevande kroppslig symptom, varierande symptom, en förkylning, en smärta, en mage som krånglar. Här följer en eskalering av besvären, symptomen ökar i intensitet, magens rop på hjälp blir mer och mer intensiv. Intill den dag då ynglingen är beredd att acceptera, att han inte orkar längre. Ångesten framstår nu, som det dominerande symptomet och efterhand kan samtalen komma in på det som det egentligen gäller. När denna process har nått denna nivå upplever soldaten en viss lindring i sina besvär och kan tänka sig att fortsätta sin tjänstgöring men på en lägre ambitionsnivå. Samtidigt har det framkommit att truppbefälet noterat, att soldaten nog aldrig kommer att nå utbildningsmålet, och accepterar att soldaten får en annan tjänst. Det har alltså tagit lång tid för soldaten och utbildningssystemet att komma fram till denna ståndpunkt. Insikten om den egna begränsningen vad gäller psykisk och fysisk förmåga kan vara smärtsam och kan kräva att soldaten får tid att bearbeta detta. En investering som kan förebygga senare kriser i livet.

Ett paradoxalt fenomen som kan inträffa dagarna före muck är att inför separationen från sina kamrater kan enstaka soldater möte en svårare kris. Grupptillhörigheten är en fascinerande kraft.

Samtidigt måste läkaren vara medveten om differentialdiagnoser. Den nyupptäckta magbakterien Helikobakter kan till exempel aktiveras i situationer av stress, och ge besvär. Därför är en medicinsk bedömning viktig för att utesluta rent kroppsliga symptom. Det medicinska ansvaret är fortfarande relevant för att kunna ställa en riktig diagnos. En elakartad tumör kan vara mycket förrädisk i sin symptomatologi.

Samverkan

Samverkan mellan sjukvårdsavdelning och befälsrum förtjänar på många håll att utvecklas. Skenbara motsättningar måste elimineras genom ökade kunskaper och synsätt. Ett öppnare samarbete, en bättre kunskap om soldaten som människa en öppnare diskussion nu när de flesta genomgått UGL (utbildning grupp ledare) bör gynna en positiv utveckling.

Soldatpopulationen är speciell med sin tradition av lättillgänglig vård. Men se sjukvårdsavdelningen också som en säkerhetsventil i en ovan och stressig miljö. Nackdelen är att sjukan kan framstå som en plats för amnesti undan hotande övningar och tristess och att vården gömmer sig bak en mur av sekretess. Men det behöver inte betyda att allt är hemlighetsmakeri tvärtom. Ty i överenskommelse med patienten kan en dialog föras kring hur en eventuell återanpassning i plutonen och gruppen. Vikten av samverkan kring soldatens totala situation är viktigare än den rent medicinska problematiken, som i det flesta fall inte enbart är avgörande för hur situationen skall lösas. Soldaten i gemen vill gärna ha detta stöd.

Vapenfritt

Ett alternativ som lagstiftningen i dag erbjuder är möjligheten att söka vapenfritt. Det innebär att soldaten avbryter sin utbildning utan att han behöver konfrontera sig med sin inre smärta och den svåra kris, som mötet med den militära miljön innebär för relativt många av de inryckande värnpliktiga. Denna flykt kan vara förrädisk då den inbjuder till flykt även senare i livet. Många soldater är ändå så ärliga att de anger sitt illabefinnande, som skäl till att de inte orkar längre. Det är därför viktigt, när han slutar, att han får möjlighet att bearbeta beslutet och att han bibringas kunskap om sitt sätt att reagera, så att han kan hantera kommande och liknande kriser. Han får inte bara uppleva tiden i lumpen som en räcka besvikelser, något som dessutom negativt påverkar hans inställning till försvaret. Planer på att täppa till denna möjlighet till alternativ plikttjänst bör präglas av stor insiktsfullhet så att man inte skapar nya problemsituationer.

Några belysande exempel

Första dagen kontakt med förbandsläkaren på grund av smärtor i axel/ nacken efter en bilolycka någon månad tidigare. Vidare utredning inte påkallad då fynden inte svarar mot besvären. Kontakt med personalvårdskonsulent visar att ynglingens stora problem är risk för förlust av körkort i samband med en kommande rättslig prövning, som följd av olyckan. En formell granskningsnämnd stöttar ynglingen med att erbjuda honom stöd för att få behålla körkortet, stöd av sjukgymnast även när det gäller hans besvär med nacken. Den värnpliktige accepterar, speciellt som han vid mönstringen valt denna utbildningsort framför hemmaregementet. Något dygn senare bryter ynglingen i hop refererande till sin avsaknad av fästmö. Ynglingen väljer vapenfri tjänst för att lösa sin situation, något som normalt beviljas. Fallet belyser svårigheten att initialt bedöma värdet av anamnes och status, som den verkliga orsaken till läkarkontakten. Ynglingen känner en initial ångest, som han tidigare inte lärt sig hantera och upplever smärtan i sin nacke, som det primära. Efter hand som han får perspektiv på sin situation tränger den egentliga känslan fram via separationen från körkortet och en eventuell förlust av detta, till den egentliga separationen från den han har kär. Exemplet ovan är ett av många, där man inte på förhand kan veta den slutliga lösningen på den uppkomna situationen. Mest överraskande är det nog för patienten, som initialt tror sig om att vara stark nog att fullgöra sin tjänst på annan ort, men som efter ett socialt trauma, som en bilolycka ändå utgör, samt det bristande stödet hemifrån kan innebära när ensamheten på den nya orten gör sig gällande.

Vad driver patienten till läkaren, när svaret inte är kroppsligt utan av psykosocial karaktär ? Att tidigt i den första fasen påtala möjligheten av en annan orsak till besvären än den uppgivna innebär bara att läkar - patientkontakten bryts. Tiden måste få verka, problemen måste få tid att mogna fram för att full läkning och så rätt diagnos skall kunna ställas.

I samband med en kaderövning kommer sjukvårdssoldater instormande med en soldat med medvetande grumling men ett blankt medicinskt status frånsett smärta i nacken. Av säkerhetsskäl konsulteras infektions- och medicinsk expertis, som utreder och kan efter något dygn skriver hem en återhämtad yngling. Han vilar i hemmet några dagar och väljer sedan vapenfritt ! Alltså utmattad yngling, som inte längre orkar och måste bryta med miljön för att slippa denna ångestens smärta igen.

En annan soldat kommer från skogen tio dagar efter inryckningen och klagar över smärta i bröstryggen. Ovan vid att bära packning, ovan vid att arbeta 18 tim, ovan vid att väckas när gruppen kommit till ro för att flytta tältet mitt i natten. Kommenterar efter undersökning, där en smärtande kota ligger till grund för att vingbenets muskler gör ont : "Jag tror inte att man kan bygga ett försvar på soldater som ständigt är rädda för att göra fel. Jag tror att man får ett starkare försvar om man respekterar sina officerare, det är heller inte bra att de försöker skrämma upp oss med att visa effekterna av en höghastighetskula på människokroppen det första vi gör". Sorgen simmar i hans ögon, när han också meddelar "att jag vill inte bära vapen i en sådan armé". Där förlorade vi en bra soldat !

Exemplen visar att det är viktigt att soldaterna får ett anständigt bemötande. Det är inte försvarbart att första veckan likt förebilder från "West Point" väcka soldaterna mitt i natten för att sy på emblem på uniformerna ej heller motiverat att tvinga soldaten läsa på "Svensk Soldat" för ett prov kl. 0500 dagen därpå. Det finns tillräckligt med stressfaktorer ändå den första tiden i den nya miljön !

Se soldaten som en medarbetare som är inne för att utbildas till en kugge i vårt försvar.

Soldater som sista utbildningsmånaden dyker upp med ett egentligen värnpliktshindrande handikapp bekräftar mer än förundrar det psykologiska och det motivationsgrundande som skäl till att genomföra sin militärtjänst. Det bekräftar den allmänna uppfattningen att det militära ändå kan ge de pliktige någonting som han kan ta med sig ut i livet men det kräver att individen besitter stabilitet nog att kunna genomföra sin tjänst.

Det finns en glädje i att möta dessa soldater, som för en stund förmår häva den frustration som läkaren känner inför svårigheten att nå ut med dessa elementära fakta till systemet. Amerikanarna har redan insett att om de vill behålla sina soldater och minska avgångar måste man bemöta soldaterna som individer och med respekt. Men när skall vi swenske ta till oss detta....

Platon igen

Platon talade om helheten. Hur tillfredsställande är det inte att följa en patient fram till insikten till vad om det egentligen är fråga och hur frustrerande, som läkare att nödgas se att patienten nöjd tar med sig en ordination som för stunden kan lindra smärtan han sökte för. Bara för att senare återkomma utan att problemet är löst. Det är i dag få patienter, som bjuder på denna återkoppling. Medvetenhet saknas i denna vår teknokratiska, materiella föräldralösa kultur, där massmedia och attityder talar om att alla problem vad gäller våra krämpor inom den medicinska sfären skall kunna lösas. Att lära sig att lyssna till den egna kroppens signaler, reflektera över dem, sätta in dem i sitt sammanhang och på ett konstruktivt sätt lära sig att lösa sina svårigheter är kanske en del av livets mening. En del soldaters reaktioner på enkla medicinska tillstånd visar att vägen är lång.

Några viktiga slutsatser

Först några närmast axiom som framgår som tydliga mönster vid en militär mottagning och som naturligtvis vinner sin tillämpning senare i livet.

1. Soldaten söker vården för han/hon mår dåligt

Soldaternas behov av kontakt med sjukvården beror på att de mår dåligt. Stress eller snarare dysstress (alltså negativ stress) ger kroppsliga besvär, som motiverar besöken. Iakttagelser på läkar- och sköterskemottagningen i det militära visar att soldatens behov av stöd, vid bemötandet av hans oro och svikt är större än vad vi allmänt tror oss veta. Denna höga sjukvårdskonsumtion kräver en mer fördjupad analys och skall inte bara bemötas av organisatoriska förändringar byggd på besöksstatistik. Genom att avfärda begreppet simulant kanske vi tvingas att finna andra former för hur vi skall hantera de nyinryckta. I fred som krig krävs en omfattande service på sjukvårdssidan för att soldaten skall kunna orka vidare.

Bild av sjukvårdskonsumtion beroende av veckodag. Besöksfrekvens en oktobervecka

• hos läkare den vänstra raden höga siffror på måndag stadigt sjunkande under veckan,
• vila på logement en form för att bemöta soldatens behov av vila efter en övning sista övningsdagen bryter många och vilar på logementet.,
• vila på kvarter som alternativ till
• vila i hemmet visar en mer jämn fördelning under veckan.

Riktvärden idag på soldatens behov av sjukvård en läkare på 1000 värnpliktiga, halvtid kompanisköterska på 300 värnpliktiga. Detta är något som en distriktsläkare idag ser med avund på.

2. Han söker inte för det han söker

Soldaten är inte medveten om detta sitt sätt att reagera på stressen, utan väljer vanligen att framhäva somatiska besvär för att avleda sin oro. Man har kanske haft detta på känn då man har relativt sett stora resurser avdelade med sköterskor och läkare. Det är också viktigt att man nu avdelar anständig konsultationstid hos till exempel läkare så att man hinner att komma in på väsentligheter. Soldaten behöver tid att "landa" i sina problem. Fem minuters konsultationer kan vara för kort för att hinna formulera sina problem och få den feedback som skulle krävas.

Soldaten har ont därför att han mår dåligt är ett annat uttryck som kan användas för att fånga denna situation. Smärtan blir då den markör som antyder att andra problem kan ligg bakom. Här finns ingen skillnad mellan soldaten och den vuxna individen. Mönstret att bakom ett smärtsyndrom döljer sig den verkliga smärtan. Detta är ett beteende, som vi vet patienter senare i vuxenlivet tar med sig, när de senare söker i öppenvården. Människor i kris behöver få bekräftat att kroppsliga förnimmelser inte utgör något hot. Lika viktigt är att kunna förmedla bakomliggande orsaker för att undvika att patientens återkommande ångest eller stress, oro skall leda till onödigt många fruktlösa konsultationer i framtiden. Det är naturligtvis viktigast att läkare lär sig att identifiera detta för att på rätt sätt hjälpa patienten. Doktorn lyssnade inte, han förstod med andra ord inte att tolka vad patienten vill säga.

På denna punkt skiljer sig heller inte de officerare, som söker garnisonens läkare. Bakomliggande problem döljs bakom ett återkommande smärttillstånd eller en rädsla för cancer. Förr eller senare framträder orsaken i en tydlig dager. Det är därför förvånande att många chefer i det militära ser med sådant förakt på soldater som söker läkare.

3. Stridsutmattning i krig som fred

Sviktreaktionerna under fredsutbildningen är exakt de samma som under krig. Det är inte så konstigt som det kan låta, då det rör sig om mänskliga reaktion på uttalad stress. Må vara att kaserngårdens stress kan vara av lägre valör än krigets kanske tyngre PTS, post traumatiska stressreaktioner. Men soldaternas reaktion under fredsutbildning skiljer sig inte från de i krig eller väpnad konflikt. Detta kan inte nog understrykas. Skalan från lindrigaste yttring till uttalade psykiatriska och allvarliga reaktioner ingår i bilden. En handfull soldater vid förbandet måste årligen observeras på intensivvårdsklinik bara för att utesluta allvarligare rent medicinsk åkomma, bara för att sedan tvingas avbryta sin tjänstgöring. Har vi rätt att driva dessa ynglingar till randen av vad de förmår för att bara sedan skicka hem dem. Har vi rätt att avhända oss ett ansvar i fred, där vi under krigsförhållanden måste klara av att bemöta dem och återföra dem till sunda vätskor och en återgång i gruppen. Här finns en diskrepans mellan kriget och freden, som vi måste överbrygga. Om vi inte kan det i fred, hur skall vi klara detta under väpnad konflikt eller under vår FN - mission. Hur vi tog hand om våra Kongoveteraner från 60-talet lämnar en del i övrigt att önska.

4. Bristande medvetenhet hos soldat och befäl

Få är de som redan vid första konsultationen förstår att det kan vara stress, ångest, otrivsel eller utmattning, som egentligen är huvudorsaken till att han söker vården. Detta kan förklara den allmänna attityden vi genom årtionden sedan krigen har till de soldater, som söker "sjukan". Befälens attityd till soldater som ofta går till syster eller läkaren präglas av förakt, när det i stället kanske skulle platsa med självkritik från befälens sida. Soldatens obehagskänsla att befäl skall tro, att han bara fejkar, för att komma undan hindrar många från att få ventilera sina problem. Situationen kan vara av nog så allvarlig art och signalerar en kommande svikt. Istället borde de individer som ofta går till sjukan leda till en diskussion inom kompaniledningen. Är det något vi kan vara orsak till eller är det något som inte är som det skall vara på förbandet. Den debatten förs inte. Här finns då en annan form av bristande medvetande hos lärarna befälen.

5. Stressen sänker tröskeln

Människor i kris och med en stegrande ångest sänker sin tröskel för tolerans och förstorar sina smärtförnimmelser. Det är viktigt för vården att se detta mönster. Titta bakom fasaden varför människor idag efterfrågar vård och homeopati i den grad som nu sker.

Ytterligare slutsatser

Soldaterna som markörer

Med soldaterna som markörer kan vi utläsa "stridsvärdet" på vårt samhälle och kanske förutse vad kommande vuxen patienter kan tänkas ha på det allmänna.

Försvaret möter kanske 60 % av årskullarna. Av dessa kommer kanske hela 90 % av soldaterna i någon form i kontakt med sjukvårdsavdelningarna vid utbildningsplattformarna. Här finns då samlat en icke föraktlig kunskap om den kommande generationens attityd inte minst till sin egen hälsa. Självklart att både Försvarsmakten och samhället bör lyssna till de signaler, som kommer från denna speciella institution, som regementsläkarmottagningen utgör. Intresset för Pliktverkets statistik om att soldaten med åren blir längre och rundare om magen kan kompletteras av en mer intressant bild av attityder, stämningar och problem.

Psykisk svikt dominerar avgång

Orsakerna till avgångar har alla en underton av psykisk svikt. Mängden rena psykiska reaktioner överväger bland de som tvingas avbryta sin militärtjänst, men döljs i statistiken bland andra koder, där man av bekvämlighet väljer kroppsliga diagnoser och inte komprometterande psykiska svaghetstillstånd. Psykosomatiska reaktioner dominerar emellertid på den militärmedicinska mottagningen !

Figuren vill visa relativ fördelning av avgångar under ett utbildningsår. Från år till år en varierande siffra.

Ledarskap och vårdbehov

Det finns ett samband mellan ledarskap - sjukvårdskonsumtion och avgångar. Bemötandet i början av utbildningen är en ytterst känslig period, där ledarskapet närmast helt styr avgångarna. Det går att via anamnes, besöksstatistik visa på brister i bemötande och ledarskap. Hur kommer det sig att just den plutonen söker sköterskan och läkaren så ofta. Det är angeläget att befälen i en framtid tar till sig de synpunkter som soldaterna kommer med och de erfarenheter som vårdpersonalen registrerar. Soldater som misshandlas under de inledande dagarna vet att berätta vad som timas under den första terrorn. Här tvingas de att klä sig på tid, få ovett i varje situation ofta av unga nyblivna officerare. Detta inledande mottagande skulle aldrig klara en demokratisk insyn. En radikal förändring av utbildningsupplägget skulle bli följden.

Figur visar olika kompaniers belastning på läkarmottagningen under ett utbildningsår. Nästan alla soldater har besökt läkaren en gång. Ett varierande antal soldater har besökt upp till 13-14 ggr . De varierande pucklarna antyder att vissa enheter har haft mer besök än andra. Om man skulle göra en finare indelning ner till plutonsnivå skulle en tydligare skillnad kunna utläsas.

Denna enkla kunskap utnyttjas inte för att förbättra och skapa en korrigering av attityder och därmed utveckla ett positivt ledarskap. Detta måste självklart förändras i takt med att officersyrket utvecklas. Vitsorden från sjukan kan vara mer vägledande inför kommande FN-tjänst, än de vitsord som bataljonschefen delar ut.

Förr kunde man genomföra övningar så att många soldater drevs till gränsen av sin förmåga men dagens politiska klimat tillåter inte detta. Fysiska skador som åsamkats soldater under militärtjänst har fått en ytterligt styvmoderlig behandling. Nu är man äntligen på gång att skapa ett tryggare system. Psykiska traumana förbigår vi med tystnad.

Om nu kriget och fredens påverkan på soldaten är så lika som påstås kanske det kan vara lättare att rekrytera officerare till våra FN uppdrag om denna aspekt lyftes fram. FN-officerens roll är att lösa ständigt uppkomna problem av mer eller mindre psykosocial karaktär. Varför inte träna här hemma ! De få tillfällen till strid, träffning, motiverar inte att befälen får lära sig så mycket taktik på bekostnad av hur man skall leda människor i svåra situationer.

Ett ledarskap byggt på förtroende och inte rädsla bör prägla den framtida chefsrollen. Respekten för soldaten som han är och rollen som en medarbetare kan inte nog poängteras. Att tvinga ned de nyinryckta till en förnedrande underkastelse för att senare "bygga upp" honom är en strategi som man lämnat sedan upptäckten hur många officerare som dödas av de egna i t.ex. Vietnam. Det gäller i krig som fred. Många officerare i utbildningsleden skulle löpa uttalad risk för "fragging" i en krigssituation, om man får tro soldatens omdömen om honom.

Inför stressande långövningar sänks toleransribban för de förnimmelser och symptom som i normala fall tolereras. Detta är en av anledningarna till de höga konsultationssiffrorna på måndagsmorgnarna. Att därför inte i förtid omtala att kommande övningsvecka med flera planerade kvällstjänster i verkligheten innebär en längre strapatsövning, för att förhindra möjlighet till att söka vården, är bara ägnat att undergräva soldatens förtroende för sin chef. Den typen av ledarskap hör inte hemma i vårt försvar. Vi har inte råd att utbilda chefer som inte skapar förtroende och som riskerar att utsättas för "fragging" i nästa krig.

Typiska exempel på bristande ledarskap är under längre övningar, då sjukvården får ta hand om stridsutmattade soldater, som på grund av sömnbrist, vätskebrist och utebliven föda inte orkar mer. Här möter vi en annan typ av utmattade, illamående soldater med huvudvärk och medvetande rubbningar. Här krävs däremot organisatoriska förändringar inom underhållstjänsten för att på ett smidigt sätt komma åt ett relativt enkelt påverkbart problem. Bristande kontakt med truppen har från stabshåll fördröjt denna självklara korrigering. Utbildningsansvarigas intresse för sjukvården och sjukvårdstjänsten kan komma att förändra attityden hos planläggare av utbildningar och övningar. Men varför är avståndet mellan befälsrummen sjukvården så stora ? Varför har inte försvarsmakten tagit ansvar för dessa rimligen redan kända fakta för att skapa en bättre utbildning. Försvarets Sjukvårdscentrum var kommer de in ?

Första veckornas inträning med så kallade fältveckor innebär påfrestningar för många soldater. Finns inte den förväntade grundkonditionen så kan milamarscher med en tung ryggsäck innebära allvarliga axelnervskador hos den ovane soldaten. Har han aldrig haft marschskor på sina fötter så innebär samma belastning fula skavsår, som lätt infekteras och som innebär att han inte kan deltaga i kommande aktiviteter på flera veckor framöver. Skavsår är också ledarskap !

Att vara soldat ?

Kraven på att bli en bra soldat, som skall kunna ingå i en grupp och genomföra en den svåraste uppgift av alla yrken, är större än vad de flesta värnpliktiga mäktar leva upp till. Alla klarar inte kraven på att bli en god soldat. Detta ser vi vid en typ av avgångar avbrott.

Det finns en konflikt i inställningen att varje svensk man skall göra sin militärtjänst och de krav som striden ställer på våra soldater. Soldatyrket är vidare det tuffaste yrke som finns. I kriget platsar bara sunda normala trygga grabbar. Många faller ur därför att de inte klarar de allra elementäraste kraven. Hur stor blir inte avgångarna i krig om vi inte får möjlighet att gallra redan i fredstid. Försvarsmaktens uppgift är att sätta upp trovärdiga krigsförband och inom ramen för de kraven inryms inte alla svenska män. Vi kan bli tvingade att inse, att alla inte kan bli en bra soldat. Den totalförsvarspliktige bör i så fall erbjudas att genomföra annan samhällsplikt, där påfrestningarna är mindre påtagliga. Alla kan inte bli soldater i dag. Kraven är för stora. Ny stridsteknik och nya villkor ställer alltför stora krav för att alla skall kunna hålla måttet. Förr var det lättare att tvinga fler människor genom systemet, men idag med ny lagstiftning, andra värderingar ute i samhället är detta inte längre möjligt. Har soldatmaterialet förändrats så radikalt och tvingar fram ett annat bemötande ett förändrat ledarskap. Vi får inte trampa på som vi alltid gjort. Exercisens plats i den tidiga utbildningen har vi anledning att ompröva till innehåll, utformning och utövande. Vi vet att den utgör ett hinder för att redan stressade nyinryckta skall kunna känna den trygghet som krävs i det inledande skedet.

Men så måste man vara observant

Det visar sig att avgångar senare i utbildningen kan vara av lite annan karaktär. De är goda soldater men de piskas på av höga krav från befälets sida. Det här inträffar vid förband, där man har en hög ambition, men saknar känslan för soldatens eget värde och värdighet. Man driver soldaterna till randen och i något fall över randen av vad han förmår. Återkommande långa tuffa övningar skapar en god anda, något som ändå kan vara nog så elakartat. Signaler på att något på tok i detta sammanhang är att soldater från samma kompani dyker upp på läkarmottagningen inom en kort tidsperiod. Under hela utbildningsåret har de inte visat sig, men plötsligen står de där. Trötta, med tom blick, utan att orka hantera en ofta lättare infektion eller smärttillstånd. Det är en balansgång mellan hur mycket man kan ta ut av soldaten och det efterlämnade stridsvärdet. Den allt kortare utbildningstiden i kombination med allt för ambitiösa officerare lämnar efter sig skadade soldater till kropp som till själ, som i dag inte får anses acceptabelt. Förbandsandan är god och alla vill ge allt för att just det kompaniet skall bli det bästa, men vilka får betala och vad kostar det ?

Gruppgemenskapen

Under utbildningens gång skapas en grupptillhörighet, som är väldigt stark. Styrkan förmärks under förbandsskedet (den senare delen av militärtjänsten) under längre fältövningar speciellt vid brister i underhållet. Nu får man alltid ett utfall av soldater med vårdkrävande utmattning. Soldaten pressar sig till det yttersta för att inte svika sin grupp. Detta är en försummad erfarenhet, som ändå kan vara ett gott betyg till att militärutbildningen nått målet en fungerade grupp. Men avgången från övningen kan förebyggas med en ökad omsorg om soldaten.

Grupptillhörigheten kan också ha en annan viktig påföljd. Centraliserad utbildning leder till omflyttning och sprängning av en redan bildad grupp. Det kan hos en del soldater utlösa en kris och en svår separationsångest. Vinsten i centraliserad utbildning, kan därför ätas upp av oförklarliga avgångar eller andra åtgärder som innebär förlust i slutändan. Sammanhållningen under hela militärtjänsten är ändå det viktigaste med lumpen och det som soldaten minns resten av sitt liv. Det är naturligt en viktig politiska faktor att räkna med när anslagen till framtida försvaret skall fastställas och värnpliktssystemet debatteras.

Vår Försvarsmakt inför nya uppgifter

Den nya tiden innebär nya krav på vår myndighet. Stridstekniken med nya vapensystem, debatten kring försvarets nedskärning, den nya pliktlagen bidrar till krav på förändringar samtidigt som stora omvärderingar sker i samhället där ute. Nya ungdomskullar med totalt andra värderingar, annan fostran innebär krav på förändringar i attityder hos oss inom försvaret. Viktigt är därför att lyssna av och fånga de nya strömningarna så att man får en anpassad utbildning, som snabbt genomsyras av de nya tankegångarna. Att leva kvar i ett 60-talet med den synen på soldaten och pedagogiken bemötandet kommer inte att accepteras av morgondagens unga.

Bristande motivation hos värnpliktiga, som inte ser meningen med sin verksamhet innebär inte bara ovilja att lära. I spåren följer också svårighet att komma med i gemenskapen, en bristande lämplighet som soldat och därmed ett ökat behov av att kanalisera sin olust genom tillexempel ökad vårdkonsumtion. Han blir en av de många värnpliktiga, som inte får den eftertraktade krigsplaceringen, måttet på att ha genomfört sin militärtjänst med goda vitsord.

Vid bristande motivation kan vapenfri tjänst vara en tillfällig lösning för den enskilde soldaten, men olusten inför ett tvång väcks på nytt till liv när den civila plikttjänsten skall genomföras.

Samhället i övrigt är inte alltid medveten om de psykosomatiska reaktionsmönster som soldaterna uppvisar under sin plikttid, ett beteende som de tar med sig ut i det civila livet. Svårigheten är att sedan i öppenvården identifiera dessa fenomen. Ty efterhand som patienten åldras suddas det uppenbara ut och möjligheterna till att skapa insikt om vad det egentligen är frågan försvinner. Människor i kris även i vuxen ålder behöver få bekräftat att kroppen fungerar som den skall. Detta utgör en stor belastning på öppenvården idag.

Soldaterna har mycket att lära oss och kommer att vara en källa till ständig kunskap om vad som komma skall. Vi skall bara lära oss att ta vara på den!