λ

Det bästa sättet att överföra lues sker genom sexuell samvaro. Den primära luesen är utomordentligt svår att diagnostisera speciellt analt och oralt. Fynden av lues utgöres därför i lika hög grad av sekundär som latent d:o. Det anorectala primärsåret är i många fall symptomlöst, men kan också vara extremt smärtsamt. Symptomlösheten gör att det lätt förbises av både läkare och patient. Analt kan också primärsåret ha ett atypiskt utseende så att det missbedöms som tumör, hemorroid eller fissur. Sjukdomen har fått ett allvarligt uppsving och är åter viktig differentialdiagnos t.o.m. vid den banalaste analfissur.

Patienterna med lues kan visa anamnes på tidigare läkarebesök där konsultationen gällt ospecifika anala besvär men där diagnosen förbisetts. Symptombilden vid lues har ändrat karaktär och läkaren måste uppmärksamma detta. Tyvärr förekommer också att läkaren släpper patienten efter ett frikännande WR då patienten anmanats söka läkare vid misstänkt lues. Trots att observationstiden bör vara 3 - 4 månader.

I Sverige svarar SBL för en god statistik sedan början av 1900 talet.

Under världskrigen hade vi ökad frekvens, ett lågvattenmärke under 60 - talet men sedan stiger det till en konstant nivå, under 500 st. Möjligen relaterad till en ökande resfrekvens.

Tidigare har frekvensen lues varit dubbelt så stor bland män, men under senare decennier visar även denna grova statistik att männens andel ökat på bekostnad av kvinnan. Mannens andel nu 81 - 83% de senaste 5 åren. Förvärvad lues är sedan 1965 en närmast manlig sjukdom - men uppgiften om uppgiven homosexualitet stämmer inte. Av männen har dock sedan 1977 andelen uppgivna HS luesfall stigit från c:a 20 till c:a 35%. Attityden tycks vara att med växande social frigörelse är det mindre generade. Att HS andelen torde vara högre än uppgivet råder nu ingen tvekan om.

Frapperande är att vid uppgiven HS smitta är åldrarna 20 - 40 lika representerade. Men HS smitta finns även i åldrarna upp mot 60. Samma klara tendensen med ökad manlig dominans hittade vi också i USA. Anmälningarna där manlig patient anger manlig smitta har ökat nära 3 gånger de sista 10 åren. Detta kan bero på en ökad frekvens av HS Överförd smitta men också på en ökad öppenhet i anmälningsförfarandet. I material där noggrann anamnes tagits t ex i Malmö är andelen c:a 70%. Samma fenomen finner man i England där man också noterat en ökning av andelen HS till nu 54%. Ökningen är speciellt tydlig i Londons West End, som nu har över 75% HS i sitt lues material jämfört med Wales, som bara har 14%. I detta stora material är genital och anal lues lika frekvent bland de HS. Oral lues bara omkring 2%.

Screening på klubbar i Denver visar att tidig lues upptäcks vid omkring 1% medan genomgången lues kan konstateras hos över 19%. Ett Stockholmssjukhus behandlar c:a 40 luesfall per år. Man finner liksom i Denver att smittspårningen är utomordentligt svår. Ett försök att finna nya vägar var att erbjuda saunor i storstaden återkommande undersökningar under ett år. Analys gjordes på WR, gc och hepatit B. 250 män undersöktes, 48 var över 50 år medelåldern 36. Här upptäcktes 11 tidigare okända luesfall. Detta är anmärkningsvärda fynd om man jämför med USA. Ytterligare 7 hade positiv WR, men av gammalt datum, 23% hade anamnes på luesexponering. Av 250 män önskade endast 22 stycken full anonymitet vid den frivilliga kontakten. Alarmerande var att 25% hade haft lues, men bara 50% av dessa hade låtit kontrollera sin WR. I vissa fall hade kliniker varit direkt avvisande i samband med att patienten kom för kontroll. Motivet från klinikerna var att symptom saknades. Denna attityd hos sjukvårdsinstanserna måste bearbetas.

I hepatit - A epidemigruppen från Stockholm (se nedan) var 34% TPI positiva (det vill säga lues positiva). I hepatitgruppen från Köpenhamn hade 6 av 21 tecken på genomgången lues och ytterligare 3 i obehandlat skede. De refererade undersökningarna visar att sexuellt aktiva män utsätter sig för en stor smittorisk. Inte bara för lues men också för hepatit.

Från Malmö hudklinik har sedan 1973 172 män haft lues (86% män). Av dessa har 71% uppgivits som HS smittade. Malmö och Köpenhamn bär en lika stor andel av smittkällorna. 26% av HS har smittats i Tyskland, Nord Amerika, Afrika, Polen, Syd Amerika, Spanien, Portugal och Holland i fallande dignitet. Trots intensivt arbete är inte smittkällan anträffbar i mer än 20 - 25% av totala manliga materialet. Möjligheterna att spåra är otillräckliga och nya metoder måste tillskapas. Erfarenheter från Göteborg visar att detektivarbetet med att spåra smittkällorna är svåra. Inte bara på grund av anonymiteten utan också på att patienten söker i olika stadier av sjukdomen. Av en grupp HS luetiker var 4 primära, 8 sekundära och 7 lues latens. När man erfarenhetsmässigt vet att primär lues kräver att utredningen går 2 månader tillbaka för att spåra smittkällan är problemen inte små om kontakterna är många och till stor del anonyma. Vid sekundär lues krävs 6 månaders utredning. Vid latens ett helt år. Här inser man att spårning är omöjlig och att andra angreppspunkter måste prövas.

Siffrorna ovan visar vidare att primärsåret förbises i mycket hög frekvens. Klinikerna behöver bättre laboratoriemässig hjälp för att avslöja sjukdomen. Den relativt billiga komplementbindningsreaktionen Wasserman kan komma till heders igen. Ett exempel kan visa den lavinartade effekt en aktiv spårning kan leda till. Vid 18 positiva fall vill 7 inte uppge sina källor. De 11 gav 7 nya fynd som också måste rullas upp.

Saunor som presumtiv smittplats kan lätt övervärderas men vid en smittsamhet av 50% kan snabbt spiroketen spridas i en begränsad population. Det finns därför anledning att uppmärksamma kontaktställen av denna typ.

För många uppstår en kris när diagnosen lues ställts och det kan vara första gången som individen vågar omtala för någon utomstående om sin situation. Speciellt krisartat är det för de bisexuella männen, som tvingas uppge för sin hustru om sina manliga kontakter.

Det är viktigt att anmälan till smittskyddsmyndigheter sker korrekt och att uppgifter av epidemiologiskt intresse införes på anmälningsblanketten. Försöken med registrering av smittskyddsfall och HS i SBL:s datamaterial är nu borttagna. Vidare bör nya vägar prövas att öka anonymitetsskyddet vid veneriaanmälan. Systemet med anmälan enl. smittskyddslagen är i smittskyddsorganisationen kopplad till den nya förvaltningslagen och detta är inte helt tillfredsställande.

SBL:s och annan statistik visar en klar nedgång av gonorréfrekvensen sedan 60 - talet (då lues hade ett klart lågvattenmärke!) Fördelningen män - kvinnor i denna sjukdom är nära 50% och har inte ändrats till skillnad från luesmaterialet. Den Engelska studien visar däremot en större homosexuell andel vid gonorré på 11% jämfört med 54% vid lues hos män. I West End är siffrorna 28%. Fördelningen genital, anal och oral gonorré ungefär densamma som vid lues. Men varför lues är cirka 5 - 10 gånger vanligare än förväntat bland homosexuella i veneriamaterial är fortfarande föremål för spekulation. Los Angeles siffror visar att anal och oral gonorré är asymtomatiska i mycket hög procent (66 resp.89) medan uretral bara i 7%. Detta kan förklara att en så stor andel av saunagäster som 11,5% ovetande var genorrésmittade i Denver. Denna studie visar större andel pharyngeal smitta än vad Englandsstudien visar.

I Stockholmsstudien bland saunagäster fann man av 250 undersökta 17 st. asymptomatiker. Den hydrofoba miljön i rectum gör den svårbehandlad. Är det så att miljön selekterar fram svårbehandlade stammar? Svalggonorré gynnar normalt en sepsisutveckling. Men frekvensen sepsis bland homosexuella imponerar inte. Från baktlab SÖS har man funnit att rectal gonorré finns i 40%, pharyngealt i 25% bland homosexuella. (Pharyngeal gonorré i heterosexmaterialet är 7%). Siffrorna kan vara ett uttryck för att SÖS nu har en stamkrets homosexuella, som kontrollerar sin asymptomatiska gonorré. Den kliniska bilden vid rectal gonorré är rectal klåda, flatulens och slem i avföringen men i nästan 80% är rectal gonorré asymptomatisk.

Lues och gonorrésiffrorna visar att kraftansträngningar måste göras för att öka de homosexuellas medvetande om de smittorisker som föreligger. Men vi måste också påverka vårdpersonalens attityd till homosexuella, så att patienten vågar gå till könspol utan att behöva uppleva en negativ attityd från vårdpersonalen.

Det är känt att homosexuella män mindre besväras av non gonorrhoisk uretrit än heterosexuella. Kvinnliga genitala är ju reservoar för Clamydia. I en Glasgow studie fann man dock att 10% av homosexuella män var bärare av Clamydia i uretra, rectum resp. pharynx. Kunskapen om Clamydia proctiten och dess behandling är ännu bristfällig, men vissa stammar sägs ge en besvärande proctit.
Lymphogranuloma venerum har beskrivits ge en ilsken proctit. Annars är denna venerologiska sjukdom genuint manlig med 10 - 15 fall per år.
Herpes, HSV genital herpes är mindre vanlig bland homosexuella. Den anala proctiten är visserligen mindre vanlig än Condylom men nog så allvarlig och ilsken, ibland med övergående neurologi som följdtillstånd.
Kliniska bilden vid proctit är pruritus ani och en intensiv smärta med perianala vesikler och sår. Spontan utläkning efter 1 - 2 veckor. Återfallen tycks mindre besvärande än vid första insjuknandet. I en studie av proctiten visade sig 6% vara av HSV genes.

kan ibland ge en smärtsam uretrit men den rektala reservoaren ger inga symptom.

CMV, har tilldragit sig ett mycket stort intresse den sista tiden. Inte bara därför att homosexuella män i ovanligt hög frekvens aktivt utsöndrar CMV via urinen utan också de höga prevalenstalen för genomgången CMV infektion. Tanken på att vissa stammar av CMV skulle vara kopplad till Kaposis sarkom är vetenskapligt utmanande man ger också ett skrämmande perspektiv. Den drabbar närmast uteslutande homosexuella män i åldern 25 - 50 år och har ett mycket dramatiskt förlopp och slutar i bilden av en immunosuppression. En viss ärftlig koppling kan inte heller uteslutas. Diagnosen i primärstadiet är svår att ställa med dess diskreta spridda hudförändringar. Infektionsklinikerna kommer därför att bli de enheter som kommer att möta denna nya sjukdom under bilden av ett defekt immunförsvar. (Pneumocystis carinii vanlig final komplikation). Över 100 - talet fall är kända i USA och siffran stiger och nya fall har närmat sig våra gränser. (4 fall kända från Köpenhamn mars 82).

Homosexuella har mindre frekvens av genitala candylom men i gengäld är anal d:o 10 ggr vanligare än hos heterosexuella. Ano rectalt condylom bör därför väcka misstanke om homosexualitet.

Gay Bowel Syndrome

Gay Bowel Syndrome utgör alltifrån hepatiter, enteriter till proctiter och perianala besvär.

frekvensen antikroppar mot HAV är låg i Sverige vilket fig. 3 visar. HAV, smittar troligen genom analingus eller fellatio efter proctodental kontakt, alltså via fecal kontaminering. Hepatit A - epidemier är kända från USA. Köpenhamn hade åren 77 - 78 en mindre epidemi bland 21 stycken homosexuella. I Stockholmsområdet grasserade 79 - 80 en allvarlig hepatit A epidemi med omkring 150 fall. En av anledningarna till att Skandinavien kan vara så utsatt för hepatit A epidemier är vårt låga immunologiska skydd mot HAV. Vår hygien gör att vi inte normalt längre exponeras för t ex hepatitvirus.

Studie av anti - HAV markörer bland FN soldater visar att i åldersgruppen 20 - 29 år är det mindre än 1%, i gay material 13 - 26%. Den homosexuella blir tydligen tidigare exponerad för HAV och man har till och med funnit att "Life time sexual partners" är hos homosexuella och heterosexuella korrelerat till anti - HAV. Anti - HAV talen för homosexuella i Göteborg 16 - 19% i ett veneriamaterial.

Allvarligt var att nästan 40% av de gulsotsmittade i Stockholmsepidemin befanns i riskyrken, som inom fördoämneshantering och inom sjukvården. Aktiv information kunde begränsa epidemin och sekundär smitta är trots hög risk inte känd. Det finns dock risk för nya utbrott då vårt immunologiska skydd är så lågt.

Smittvägarna är något annorlunda. Saliv, urin och semen förutom blod är smittförande. Detta medför att alla former av slemhinnekontakt medför smittorisk, vilket medför att hepatit B kan komma att associeras mera med homosexualitet än med narkomani. I USA finner man att 43 - 68% är anti HB s positiva medan 3,6 - 6% HB:s Ag positiva bland aktiva homosexuella. Från Köpenhamn är motsvarande siffror 28% anti - HB medan 10 av 95 homosexuella i ett veneria material var HB s Ag s positiva. I ett material från Göteborg är anti - HB s bland homosexuella 27 - 44%. I en opublicerad studie från Stockholm är mer än 42% anti HB s + HB c medan 3% HB s Ag - positiva.

Salmonella, Schigella, Campylobacter och Salmonella Tyfi finns beskriven i högre frekvens bland homosexuella än förväntat. Risken för epidemier är uppenbar speciellt som tendensen till ökat resande till Medelhavsländerna föreligger bland en viss grupp av homosexuella. Sannolikt är HS överförda salmonelloser underskattad. Epidemier är kända från USA. Man befarar att kolera kan komma in i den homosexuella populationen.

Ny sexuell teknik som oralanalsex kan vara orsaken till att ett nytt agens introducerats i den manliga homosexuella populationen. I New York har t ex amöba snabbt spridit sig på ett mycket allvarligt sätt så att närmare 30% av screeningsmaterialet från New York visar sig vara amöbabärare. Efter 1970 börjar manlig andel av anmäld amöbadysenteri öka. På Manhattan är den nu över 70% män. Av 89 faecesprov från män befanns 20% vara bärare av amöba 12% Giardia. 7% var dubbelinfekterade. En annan referent om 126 homosexuella visade sig 32% amöba 18% Giardia. Man fann att ett faecesprov inte räcker för adekvat diagnos och författaren gissar att upp emot hälften torde vara smittbärare av antingen amöba eller Giardia om adekvat diagnostik stod till förfogande.

I Sverige har de första fallen noterats via Roslagstulls sjukhus. Incidensfallen kan mycket väl ha blivit smittade efter en resa i Medelhavsområdet eller till populära mål i Nord Amerika. Prevalenstalen i Sverige är ännu låga eller helt enkelt inte närmare kända. Men med ökat resande och ny sexuell teknik kopplat med hög grad av asymptomatiskt bärarskap kan detta agens mycket snabbt sprida sig även i Sverige. Sannolikt finns många amöbabärare hos HS män i Sverige.

beskrivs ofta i litteraturen och utgör också ett mycket allvarligt hot precis som amöban.

Övriga masksjukdomar kommer att bli svåra differential diagnostiska problem även i Sverige.

Vår kunskap om prevalensen för tarmsjukdomar är helt otillräcklig och det är nödvändigt med en ökad kunskap på området. Forskning och utredning på området måste prioriteras.

Ospecifik proctit: Kirurger, allmänläkare och privatpraktiker kommer att möta en högre frekvens av ospecifik proctit kopplad till homosexualitet. Analskador, fistlar, fissurer, främmande kroppar och slitskador kommer att tillhöra de fynd som homosexuella män kan visa upp. Allergier och inflammationer orsakade av olämpliga glidmedel är vanliga besvär men en adekvat sexuell anamnes underlättar diagnosen.

Män kan liksom kvinnor utsättas för sexuellt våld. Slitskador perianala abscesser kan vara tecken på analt våld måste uppmärksammas och handläggas med yttersta känslighet. Offret kräver ett omhändertagande oberoende av sin sexuella läggning. Myten om att män inte kan våldtas har sannolikt ingen grund. Vi vet t ex att en tredjedel av heterosexuella män med en retal gonorré har våldtagits. Homosexuella män med anala besvär visar att t ex smärtsamma hemorrojder har fått en viktig differential diagnos. Detta gäller inte bara av lues, herpes och amöba utan också tecken på störningar och våld som kräver en helt annan insikt från vårdpersonalen och en helt annat omhändertagande.

Spridningsorsaker

orsaken till förändringen i det epidemiologiska läget för många av sjukdomarna som beskrivits hänger samman med sociala förändringar och beteende förändringar. Detta som följd av en ökad öppenhet för individens behov av att ge uttryck även för homosexuella känslor. Härtill kommer andra samverkande faktorer av betydelse.

1 Hög frekvens av asymptomatiska infektioner. Rectum och Pharynx är för t ex gonorré en tyst reservoar. Lues kan analt uppträda under diskreta former osv. Amöban asymptomatisk i 90%.

2. Den manliga uretra är en viktig reservoar och infekterad semen när infektionskänsliga slemhimmor. Detta skulle kunna förklara den stora skillnaden mellan lesbianer och homosexuella män mer än sociologiska olikheter. Anonymiteten dock mindre bland lesbianer.

3. Nya sexuella metoder. Fellatio, analingus och anogenitalt samlag öppnar kontakten mellan den genitala och den enterala sfären. Fellatio följt av analsex ses också som en viktig spridningsmekanism men analingus tycks också bli allt vanligare.

4. Multipla partner. En stor studie i Denver antyder att homosexuella har mer än dubbelt så många sexkontakter som heterosexuella i veneriamaterial. Samma Denverstudie visar att saunabesökare har 7,9 nya kontakter per månad med en spridning från noll till 40. 32% hade mer än 10 kontakter. Denna grupp homosexuella besökte saunan 2,2 gånger per vecka med 2,7 nya kontakter per gång. Få har många kontakter, och många bland de homosexuella bl.a. closed couple och asexuella har få kontakter varför medelvärdessiffror kan vara svåra att hantera. Svenska erfarenheter visar också att få av luespatienterna har många kontakter. Problemet är att de smittade inte vill uppge sina kontakter varför smittkällan endast kan spåras till 25% även vid mycket aktiva insatser.

5. Ökad resbenägenhet. Det antas att homosexuella har en ökad resfeber vilket för att smitta och smittkontakter är en påtaglig risk. Functionals utgör en aktiv resgrupp, som utsätter sig för många smittrisker i resmålen.

6. Anonyma kontakter. Många av de sexuella kontakterna är anonyma. I USA finner man att endast 16% av patienterna kände till sin part och kunde namnge honom. I Sverige går det att spåra maximalt upp till 25% av kontakterna. Denna anonymitet gör att spårningen blir utomordentligt svår och traditionellt spårningsarbete i samband med veneria inte går att använda utan andra vägar måste prövas.

7. Låg motivation för sjukhuskontakter är en annan viktig orsak till att smittspridningen kan ta sig oanade former. Rädslan för att tvingas avslöja sin sexuella orientering, att mötas av det tysta avståndstagandet samt de ibland obetydliga symptomen och den bristande kunskapen om riskerna gör att sjukhuskontakterna inte tas. Trots erbjudande från klubbar och saunor är viljan att låta sig undersökas utomordentlig dålig. De som accepterar screening är mera hälsomedvetna och utgör därmed en mindre risk. Försöka att mäta screeningseffekt har varit nedslående och kostnaderna för fynden har uppgått till oproportionerligt höga värden. Svenska fynd av odiagostiserad lues motsäger dock amerikansk pessimism på området. För många homosexuella med ett bisexuellt förhållande kan det vara en utomordentlig svår psykologisk kris att tvingas acceptera den egna smittan.

8. Dålig information om riskerna bland de homosexuella. Trots de höga prevalenstalen för gonorré och lues är motivationen för kontroll mycket låg. Vid erbjudande om provtagning svarar bara drygt 20%. Ett sätt att förbättra informationen och minska motviljan vore att låta gay sjukskötare på saunor och klubbar svara för denna kontrollverksamhet. För att öka informationen bland de homosexuella är det angeläget att det utvecklas en allvarligt menad debatt för att kunskapen om de nya hälsoriskerna skall nå så många som möjligt och därmed öppna vägen för en öppnare attityd och ett öppnare mottagande och en ökad medvetenhet hos alla parter.

9. Att öka kunskapen och kännedom om här nämnda förhållande bland vårdpersonal är en annan möjlighet för att komma till rätta med en del av problemen. Bl.a. bör de nya smittskyddsläkarna informeras om den nya situationen. Läkarna måste också våga förhöra sig om sexuella relationer vid misstanke om homosexuell överförd smitta.

10. Av de homosexuella själva bör man ha rätt att kräva att visa hänsyn till sin part, som vid varje annan sexuell relation. Det är lika viktigt att avhållsamhetsregler följs i samband med provtagning och terapi som anbefalls av smittskyddslagen.

Avslutning

Sjukdomarnas nya lokalisering i mun och ändtarm, den höga graden av asymptomatiskt bärarskap gör att sjukdomar ofta förbises. Detta speciellt om patienten inte talar om sin sexuella läggning. Rectal lues kan härma en obetydlig fissur, men kan också vara extremt smärtsam. Den nya kliniken tillsammans med en ofullständig sexualanamnes gör att denna allvarliga sjukdom förbises eller att behandlingen fördröjs och smittspridning fortsätter. De större veneriaklinikerna känner till mycket av den här problematiken. Bland praktiker och allmänläkare, gastroenterologer, infektionsläkare och kirurger är problemen inte känd i lika hög grad. En ökad kunskap bland de medicinska personalen är därför nödvändig för att möta detta nya hälsohot. Bland de krav man måste ställa är att öka informationen till medicinpersonalen och till allmänheten. Det finns krav på att utveckla en förbättrad laboratorieteknik och samtidigt utveckla en provtagningsnorm för att möta de nya veneria och tarmsjukdomarna. Det kan finnas behov av att vaccinera vissa riskgrupper mot hepatit B. Problematiken kräver också ett ökat samarbete inom Norden för att någorlunda kunna få detta nya problem under kontroll. och detta nya mångformiga problem kräver också en multidisciplinär lösning och en helt ny medvetenhet än vad vi idag har. Inte minst måste lagstiftaren ta hänsyn till den nya situationen i samband med omarbetning av smittskyddslagen. Det dubbla ansvaret för veneria och allmänfarlig sjukdom kan behöva ses över. Nu ansvarar hälsovårdsnämnden och smittskyddsläkare för var sin del.

Konferensen i Göteborg enades om att