Hälsovård i Göteborg

Friskvård

Möjligt, omöjligt eller om möjligt

INLEDNING

De förebyggande insatserna under 70 - talet har styrts av en oro för att den utbyggda sjukvården inte gett det resultat på folkhälsan som man önskat. Försiktiga antydningar av engelsmannen McEvan har anammats av debatten om att andra faktorer än utbyggd sjukvård varit styrande på hälsoutvecklingen. Ivan Illichs brutala råsopor på sjukvårdsapparaten och det medicinska etablissemanget kom andra grupper än medicinare att ta initiativ för en fortsatt utveckling av hälsopolitiken. Den kanadensiske hälsovårdsministerns Lalondes sunda och verklighetsnära fysikaliska syn på människans hälsa har vunnit stor spridning och präglat mycket av den förebyggande ideologin världen över. Utvecklingen för Göteborgs del utmynnade i en beredning som arbetade sedan 1976 med att sammanställa olika fakta om göteborgarnas hälsa. Det viktigaste i denna isolerade studie är en vidgad syn på friskvård där sociala och socialpsykologiska faktorer inordnas i begreppet friskvård. Men förebyggande hälsovård och friskvård får inte stanna här utan måste växa och utvecklas vidare. Resultatet av gjorda insatser antyder att det förebyggande arbetet har en lång väg att gå. Friskvårdsdebattens ledord har hittills varit riskfaktorer, livsstil, egenvård, socialt nätverk och livskvalitet. Flera benämningar kan komma att se dagens ljus för att ge en adekvat beskrivning av ett nyväckt arbetssätt för sjukvården.

RISKFAKTORER

70 - talet hälsoinformation byggde på väl planerade och organiserade studier av hjärt - kärlsjukdomar. Den stressade mannens för tidiga död i hjärtinfarkt och samhällets ökade kostnader för vården av hjärnblödningssjuka var kraftiga drivfjädrar i den stora satsning på vad som då kallades hälsovård. Stora hälsovårdsprojekt där man arbetade med enskilda riskfaktorer gav inte alltid det resultat man hoppats på. Karelenprojektet med sitt blodtrycksprogram fick stor publicitet men relativt klent resultat. Multicenterstudier av kolesterolvärden, där amerikanska och europeiska sjukhus samarbetade, gav till och med negativa resultat av tablettbehandling med ökad sjuklighet som följd. I denna tidens anda har många svenska studier bedrivits, stor entusiasm i inledningen - tyst i slutfasen. Kost och motion har också varit utsatt för värdering och studier. Ibland är de resultat som framkommit motsägelsefulla. Att förebygga t.ex. hjärtinfarkt med motion är ännu inte statistiskt bevisat. Riskfaktorfilosofin byggde på nu legendariska studier från Framingham och studier vid Veteran administration. I denna anda kunde i Sverige forskarteam med stöd av SPRI entusiasmera politiker och starta gigantiska personalslukande organisationer. När kraven på resultat kom lyfte tjänstemännen på hatten och tackade för forskningsmeriterna och publiciteten och startade upp på annat håll Vi vet numera en del om riskfaktorer men vi vet ingenting om hur de påverkar människorna och det är kanske en av anledningarna till att vi inte lyckats med våra hälsoprojekt. Efter hand har vi tvingats erkänna att riskfaktorer inte är samma sak som orsaksfaktorer samt att statistiska samband inte är annat än just statistiska. Nya analyser av interventionsstudier i Karelen, Oslo och MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) antyder att andra faktorer än riskfaktorer är styrande på problemet för tidig död i hjärt - och kärlsjukdomar. Riskfaktortanken, denna att påverka en enskild påverkansfaktor för att minska sjuklighet och död är kanske exempel på den modeväxling som kan ske inom medicinen. På samma sätt kan vi så småningom se 70 - talet riskfaktorjakt med samma indignation som vi nu betraktar åderlåtningen på 1800 - talet Det visar bara att medicinen vilar på en ganska bräcklig historisk och teoretisk grund.

LIVSSTILEN

Livsstilen kom sedan att dominera debatten. Lalonde marknadsförde på ett enkelt sätt livsstilsfaktorernas betydelse och en studie från Californien talade om att det går att leva 11 år längre om man tillägnar sig en sundare livsstil. Ur dessa tankar som i sig inte är nya får friskvården ny fart. Motion blev på nytt en viktig komponent. Enskilt och i grupp skulle man förbättra sin hälsa med mer motion, sundare kostvanor och drogfrihet. Frivilliga organisationer har mer och mer kommit in i bilden. Tekla och Korpen har fått ett offentligt stöd. Det började bli inne med vissa hälsofrämjande åtgärder. VISIR i Sverige vill påverka våra rökvanor.

Livsstilens mest destruktiva faktorer droger, sprit och tobak har vi dock inte lyckats särskilt väl med. Förvisso är kampen mot dessa droger inte ny men stridsviljan har fått nya argument och kampen med droger har fångats upp i friskvården och integreras i alla friskvårdsprogram.

Lalondes tankar med sina klara argument har genomsyrat många utredningar och program men vad är det som gör att det är så svårt att förändra människors livsstil. Varför lyckas inte Brödinstitutets 6 - 8 skivors kampanj ändra vårt konsumtionsmönster. 1 % eller i andra fall 10 % av blivande mödrar som röker har man fått att avstå från cigaretten. Varför är det lättare att ge människan en medicin t.ex. hypertonimedicin men nästan omöjligt att få henne att avstå från rökningen. (Nästan lika svårt är det att sätta ut en hypertonimedicin på en individ där indikation egentligen saknas, men där patienten stått på behandling under en längre tid).

När frågor av denna typ tornar upp sig på programmakarnas bord är det dags att söka nya vägar. Hur lätt är det inte att massundersöka för alfa fetoprotein, ett tecken på missbildning hos fostret, men omöjligt att avbryta en alkoholöverkonsumtion hos en gravid kvinna. Det går också att politiskt genomdriva ett bröstcancerprogram, men hur svårt är det inte att få bröstcancern anpassad till den teknik som står till buds. Den sannolika vinsten blir bara en ökad kunskap om bröstcancerns epidemiologi.

SOCIALT NÄTVERK - SOCIAL GRUNDSYN

Ett steg i att få klarhet i livsstilsfilosofins oförmåga att klara av problemen har man velat söka i ett söndertrasat socialt nätverk. Den ökade privatiseringen inom familjen, urbaniseringen som slitit sönder kontakter med vår äldre generation, vars positiva resurser inte längre används är kanske en av orsakerna. På senare år har man via statens ungdomsråd uppmärksammat den kommersiella kulturens påverkan på den unga nyfikna generationen. Debatten om arbetslöshet har också påvisat en hälsoaspekt. Att vara utestängd från familjegemenskap, arbetsgemenskap visar sig få negativa hälsoeffekter. Den sociala strukturen synes viktig för en bibehållen hälsa. I det sociala perspektivet kan vi också se utredningen om göteborgarnas hälsa. Beredningen låter oss veta att i den vidgade friskvårdssynen som man vill ta fram kommer också det sociala nätverket med i bilden. En vidgad syn på människan är nödvändig för att nå ett totalt hälsoresultat. De påtagliga hälsoriskerna som en destruktiv livsstil medför, döljer kanske andra problem som också måste hanteras för att nå målet en bättre hälsa. Finns kanske en social genes till många av livsstilens negativa faktorer. Beredningen har tryckt på många olika sociala och socialpsykologiska sidor som är en viktig del i detta sammanhang. Ett citat ur utredningen. "De viktigaste förutsättningarna för hälsa är att varje människa ges individuellt anpassade möjligheter att med stöd av andra människor i en nära välbekant och lojal omgivning, steg för steg utveckla sitt tanke - och känsloliv och sin handlingsförmåga för att tillsammans med dessa människor skapa en så livsbejakande och värdefull tillvaro som möjligt. Detta bör vara det grundläggande men också det högsta målet för en långsiktig kommunal hälsovård". Detta kan ses som ett viktigt bidrag till den förebyggande värdens utveckling. Hela den sociala människan måste tas med i friskvårdsarbetet. En riskfaktor i taget räcker inte. I takt med ökad isolering och privatisering är ett nytt arbetssätt viktigt men det kräver större politiskt och ekonomiskt mod än att bearbeta en riskfaktor i taget. Kommer vi så småningom att införa begrepp som sociala riskfaktorer som vi kan koppla till hälsorisker och senare utveckling av sjukdom och för tidig död ? En nackdel med den citerade utredningen är att man inte prioriterat eller gett förslag till hur friskvården skall omsättas i praktiken. Men som alltid är det lättare att skaffa fram fakta än att omsätta dem.

LIVSKVALITET - DEN PSYKOLOGISKA GRUNDSYNEN LIVSVÅRD

Det diffusa begreppet livskvalitet har börjat se dagens ljus men det används för olika saker. Emellertid kan dess användande ses som att möjligen nya värderingar kommit in i hälsodebatten. Dödstalens dominans för beskrivning i hälsosammanhang börjar svikta och ersätts av andra mått på hälsan. Behovet av andra måttstockar än dödstal är uppenbar. Döden är ett dåligt mått på livet! Börjar vi bli mer medvetna om vad som händer människan mellan födelse och död. Börjar andra tankar vävas in i vårt synsätt. Nya faktorer som inte bara påverkar statistiskt mätbara dödstal, lång medellivslängd eller låg barnadödlighet bör införas som markörer i hälsodebatten. Den destruktiva livsstilen är kanske bara uttryck för andra fenomen som ännu inte nått fram till vårt medvetande. En bristande kontakt människor emellan har framhållits i beredningen som en möjlig orsak. Men bakom detta kan ligga andra och djupare störningar hos individen bakom försvar vi anar och vars egen ogenomtränglighet vi förfasar oss. Kan dessa djupa individuella och kulturella störningar förklara det postexpansiva industrisamhällets stora hälsoproblem ? Kan vi utifrån en psykologisk, socialpsykologisk syn förklara de höga aborttalen, de höga fosterskade talen på grund av rökning och etyl hos gravida kvinnor. Är vilsenheten i föräldrarollen uttryck för bristande sociala och psykologiska förebilder. Ger privatiseringen - urbaniseringen - isoleringen och otryggheten en bristande möjlighet till harmonisk känslomognad hos individen med en destruktiv livsstil som följd. Skall friskvården rikta in sig på psykologiska riskfaktorer och vilka är i så fall dessa? "Kan den kommersiella våldtäkten på den unga nyfikna generationen" förklara det utbredda och ökande rökandet, drogmissbruket och etylkonsumtionen hos ungdomar och kvinnor i västvärlden. "Ruttnar välfärden i brist på verklig näring i prylsamhällets överflöd." Utslagningen från deltagandet i arbets - och samhällslivet, de höga dödstalen bland missbrukande ungdom där tobak och alkohol och andra droger kommer att skörda allt fler offer. Den höga frekvensen av psykiska störningar hos individen som ej klarat av de traditionella livskriserna. Konflikterna mellan generationerna. De isolerade åldringarna Den höga konsumtionen av psykofarmaka.

Har allt detta någon gemensam nämnare. Är detta något som friskvård och hälsovård skall arbeta med. Mycket talar för att en ändrad livsstil kräver en annan och djupare och mänskligare hållning i samhället. Är det dags att ersätta den teknologiska medicinen med en komplett bild av hela människans väsen. Medicinskt, socialt och psykologiskt - en helhetssyn eller skall vi nöja oss med att ta en riskfaktor i taget sänka blodtrycket här och ta bort cigaretten där?

HITTILLS LYCKADE INSATSER

En synsättsförändring är på gång i västvärlden sägs det. Kommer den att påverka även den förebyggande hälsovården. All förebyggande aktivitet har hittills inte alltid gett det resultat som entusiasmen krävt. Med några få undantag kan förebyggande insatser ha gett resultat. Trafikdöden har minskat tack vare sanerande insatser, bilprovning, bilbälteslag o.s.v. Drunkningsdöden har vi lyckats nedbringa genom propaganda och en intensiv simmarutbildning. Åter ett exempel på stora insatser inom en relativt begränsad sektor. Inom förebyggande medicinen kan vi peka på att vaccination har haft en lyckad effekt. Stelkramp, difteri och polio är exempel på effektiva skyddsåtgärder. Mest imponerad är man kanske av smittkoppan som ända sedan 1700 - talet effektivt bekämpats och nu anses utrotad. Kan vaccineringen kanske ge en fingervisning om fortsatt arbete inom den förebyggande medicinen. Kan vi vaccinera oss mot rökning, hypercolestrolemi och dålig livsstil? Med ett specifikt preparerad antikropp går man vid vaccinering in och mobiliserar människans eget försvarssystem, egna resurser mot senare angrepp. Kan vi på samma sätt mobilisera individens egna resurser för att nå framgång i friskvårdsarbetet? Måste vi lära oss att använda annan teknik - annan pedagogik för att nå resultat. Måste individen ta ansvar för sig själv, eller skall allt ansvar läggas utanför individen.

HITTILLS PRIORITERADE OMRÅDEN

Arbetet med riskfaktorerna prioriterade medelåldersmänniskan speciellt om flera riskfaktorer förelåg. Rökare med högt blodfett och högt blodtryck är speciellt utsatta för risken av en för tidig död i hjärtinfarkt. Även om denna högriskgrupp går att nå är det ändå inte säkert att man får större effekt på den totala dödligheten i säg hjärtinfarkt. För det första därför att många i denna grupp inte accepterar att låta sig påverkas för det andra att gruppen av måttligt belastade individer vad avser riskfaktorer är så mycket större. Måttlighetsgruppens totala bidrag till statistiken i för tidig död är betydande. Här uppstår problem. Var skall man dra gränsen och när blir en parameter en riskfaktor. Måste man behandla hela befolkningen för högt blodtryck för att ändra dödstalen.

Besvikelsen börjar bli stor att man inte når den man egentligen vill nå. Stora grupper människor vill inte låta sig påverkas. Hotet om en för tidig död är inte motiv nog för att ändra livsstil nu. Andra mer närliggande problem kanske har större dignitet för individen såsom ekonomi, arbetslöshet, familj eller samlevnadsfrågor. Har vi glömt totalbilden igen. Är statistiken för begränsad för att beskriva det totala problemet. Men jakten på riskfaktorer kommer att fortsätta. Även om riskerna visar sig små kommer samhället att ingripa. Kan bara en risk beskrivas med en siffra går det politiskt få till stånd en förändring, även om det ur prioriteringssynpunkt är huvudlöst. Detta är mycket allvarligt men klarheten framträder först i ett historiskt perspektiv.

DEN GLÖMDA PRIORITETEN

En sviktande ekonomi gör att de mest försvarslösa grupperna (de utan

rösträtt) får mindre av samhällets resurser. Det gäller den kommande generationen.

Skolan drar in på sina anslag, skollunchens kvalitet försämras. Barnpsykiatriska resurser minskar. Inflationen och ökat budgetunderskott täcks med utlandslån som nästa generation skall betala. Dessutom erbjuds ungdomen i västvärlden inga arbeten när de lämnar skolan. Det handlar inte bara om materiella utan också om minskande emotionella resurser. Allvarliga tecken på att barn far illa kan mätas i störningar i anpassning till skolan. En uppgivenhet och livsleda som normalt inte hör hemma i denna åldersgrupp resulterar i att suicidtalen kryper ner i åldrarna. Barnmisshandel - föräldrars oförmåga att leva sig in i sina barns känslovärld - lägger grunden till en störd livsstil och en havererad livskvalitet. Om man verkligen ville förebygga ohälsa bör nästa generation erbjudas högre prioritet än vad som nu sker. Finns möjlighet att erbjuda ett känslomässigt helare klimat för att skapa helare människor. Är detta politiskt och ekonomiskt möjligt. Eller skall Atos Virtanens tes om "att den normala medelklassmänniskan går hellre i konkurs i nästa generation än att mista lyxkonsumtionen i sin egen" fortleva in på 2000 - talet

HELHETSSYNEN

Friskvårdsförkämpar klagar över att man inte når den man vill nå. Högriskgruppen vill inte alltid ställa upp på forskarens villkor. Alla vill förändra mänskligheten men ingen tänker på att förändra sig själv. När är då människan mottaglig för information för en förändrad livsstil eller krävs det en genomgripande förändring synsättet i hela samhället för att få till stånd förändringar. Måste det vara politiskt moget? Arbetsmiljölagen är ett intressant exempel på hur hälsoskandaler kan forma lagstiftning och förordning. Yttre faktorer och kemiska hälsorisker kom att dominera debatten och det blev äntligen politiskt möjligt att påverka miljön inne i fabriken. Samtidigt skedde något olyckligt i synsättet. Allt ansvar lades utanför individen. Det har emellertid blivit allt tydligare att det skadeutfall som härrör från arbetsmiljön bara är en bråkdel av de problem vi möter i samhällsmiljön i övrigt. Ändå har man byggt upp en imponerande resurs med arbetarskyddsstyrelsen, regionala yrkesinspektioner, yrkesmedicinska kliniker och en till storleken imponerande företagshälsovård. Allt detta för att förebygga att människor tar skada i arbetet. Samhällsmiljön i övrigt saknar denna resurs. Härmed är tiden kanske ännu inte mogen att ifrågasätta t.ex. företagshälsovården, men när Stadshälsan som stiftelse går ut att förebygga med imponerande resurser inom stadsförvaltningen och man vet hur problemen växer bland barn och ungdom vad gäller deras miljö måste diskussionen om prioritering av samhällsresurser väckas!

Medicinskt och psykologiskt kunnande måste få större plats i vår samhällsplanering. I arbetsmiljölagstiftningens kölvatten har dock debatten rört sig kring psykologiska och sociala faktorer i arbetsmiljön. Lagstiftningen ger direktiv om att miljön också skall ta hänsyn till individens psykologiska resurser. Men enformiga och torftiga arbeten dominerar idag, i arbetsmiljön och arbetet erbjuder inte längre den stimulans och kontakt förutom försörjning som tidigare var en del av arbetets sociala funktion. Rationaliseringar gör att krigsårens barnbarn inte får plats i detta maskineri. Den positiva kontakten och det sociala stödet som arbetet trots allt utgör finns inte. Känslan av att inte räcka till - att duga - får näring i en torftig arbetsmiljö. Detta speciellt som individens tidigare uppväxtmiljö präglas av god pryltillgång men fattig andlig och psykologisk närmiljö. Det är långt mellan känsloliv och näringsliv har någon sagt. Friskvården har haft en tendens att bryta ut över alla gränser från bekämpande av enskilda riskfaktorer till långtgående sociala och psykologiska aspekter. Tendensen kanske ändå blir att försöka forma det hela till en helhetsbild av människan, varifrån man skulle kunna skapa förändringar. Viljan till förändring finns men sättet att nå dit behärskar vi ännu inte. Hälsan är och har en viktig aspekt som möjliggör långtgående politiska beslut. Asbest och vinylklorid är goda exempel på detta. Likaså har arbetslöshetsdebatten tagit fart igen när man med statistik kan koppla samman arbetslöshet och sjuklighet. I takt med att ohälsa kopplas till olika faktorer kommer också friskvården och den förebyggande hälsovården att få ett vidgat ansvarsområde. Men inte förrän det är statistiskt bevisat.

KRISER OCH FÖRÄNDRINGAR

En människa ändrar inte sitt sätt att leva förrän hon är tvungen dvs. då hon befinner sig i kris. En rökare slutar inte röka förrän vid första hjärtinfarkten eller då lungcancern är ett faktum. Ett samhälle ändrar inte sin marknadsekonomi eller sitt politiska synsätt förrän vid kris. Det kan röra sig om krig, revolution, en oljekris eller fredlig politisk förändring förankrad i opinionen. Med kris innebär också utveckling enligt de gamla kineserna. Är det så att det arbete vi nu lägger ner på att ta fram om hälsa och friskvård och våra olika försök att sprida våra erfarenheter och vårt tyckande ändå är en investering i framtiden, ändå är någonting vi kan ta till när vi behöver det. Skulle detta fenomen i så fall förklara att vi inte får några effekter på vart mödosamma arbete nu. Skall vi nöja oss med att bearbeta allmänheten och först i ett senare skede skörda frukten av våra insatser. Är vår besvikelse över uteblivna resultat på våra förebyggande insatser beroende på att vi inte har tålamod nog att invänta individens och samhällets förändrade syn och behov av nytt synsätt. En sådan angreppsvinkel kan få oss att ta nya tag inför de krav på förändringar vi anser angelägna för att förbättra människans hälsa. För människan och samhället kommer inte att ändra sig förrän det föreligger ett inre krav och ett tvång. Friskvård och budskapet om ett sundare sätt att leva innebär en investering och ett rättesnöre som vi kommer att ta till oss först när vi verkligen behöver det och när vi är mogna nog att göra det.

FRISKVÅRD I GÖTEBORG

Hur skall man börja och var skall man börja. Den stora tveksamheten på detta område kan skönjas på flera punkter i "Göteborgarnas hälsas" utredningshistoria.

Friskvårdsberedningen i Göteborg kunde efter sin start 1976 se ett samlat hälsoråd först hösten 1981. Rådet inordnas direkt under kommunstyrelsen och består av presidiemedlemmar från de tunga förvaltningarna: skola, fritid, social, hälso - och sjukvårdsförvaltningen. Redan från starten fanns en kommittéuppdelning för drog respektive friskvårdsfrågor. Under dessa politiska kommittéer finns en från tidigare år alkohol - och narkotikatjänstemannagrupp samt en nystartad tjänstemannagrupp för friskvårdsfrågor. Initialt kan en uppdelning vara motiverad men i ett senare skede bör en sammanslagning ske. Tanken med friskvårdsarbetet är att inom ramen för förvaltningarna skapa en medvetenhet om friskvårdsfrågor. Förebyggande arbete skall genomsyra förvaltningarnas verksamhet vilket är det primära i utredningens målsättning. Hälsorådet har senare via beslut i kommunfullmäktige ansvar för att leda och samordna friskvårdsarbete, samla kunskap om hälsotillstånd och hälsorisker inte minst genom forskningskontakter. Samarbete med frivilliga organisationer, enskilda och myndigheter är ett led i det fortsatta arbetet. Frågorna har centrerats i ett arbete med försöksverksamhet samt ett program kring ett friskvårdsår.

FRISKVÅRDSÅRET

Friskvårdsåret är i beredningen och kommunfullmäktiges beslut tänkt att ge slagkraft åt friskvårdsarbetet i initialskedet. Det finns emellertid all anledning att debattera den form för friskvårdssatsningar som är tänkta att starta i Göteborg. Allt för att undvika misslyckanden och obefogad misstro i början av ett angeläget arbete. Erfarenheter från andra landsting visar att förhoppningen att med små resursinsatser göra stora vinster och därmed minskade sjukvårdskostnader har förbytts i att med stora personella insatser och stort engagemang vinna relativt blygsamma resultat. Det krävs med andra ord mycket arbete för att ändra människans syn på sig själv och sin egen hälsa. De mest framgångsrika arbetena karaktäriseras av mullvardsarbete där man via kontakter och nyckelpersoner sprider sitt budskap. Att komma med förmanande direktiv ovanifrån har ej lyckats. Hälsoinformationsarbetet kräver ett nyanserat handlande kopplat med en vinnande pedagogik. Arbetet bör bygga på lokala resurser och initiativ med stöd av en central administration. Enkelhet och med möjlighet till utveckling inom relativt vida ramar är en förutsättning. Varje ort och varje friskvårdsfråga får sin speciella karaktär och accent och programmen utformas alltefter lokala förutsättningar och resurser. Det är viktigt att understryka att förväntningarna på resultat är stora men att effekterna av gjorda insatser ofta låter vänta på sig. Den resultatstatistik som dessa former av insatser förväntas visa kan ofta vara förrädisk och berättar inte alltid vad som händer med och kring de människor som medverkat i arbetet. Kraven på resultatredovisning får inte hindra projekt som bedöms ha ett värde ur t.ex. social synvinkel. I kommunen pågår på många håll ambitiösa arbeten med lokala friskvårdsprogram, som startats på enskilt initiativ eller som forskningsprojekt. Det är under friskvårdsåret angeläget att få en överblick över all den aktivitet som nu finns på olika områden. Lika angeläget är det att samla alla dessa kontaktpersoner och idéprogram varvid Hälsorådet beredes möjlighet att prioritera program som är bäst anpassade till friskvårdsberedningens tankar. Med ett friskvårdsår kan centrala initiativ vara av värde. Dels för att ge verksamheten en ram, dels för möjlighet till initiativ, samordning och idéspridning.

Aktiviteter under ett friskvårdsår

Allmän information

Ett friskvårdsår kan med fördel inledas med en serie föreläsningar omkring ämnen som rör hälsan. Dels kan medicinska och sociala fakta serveras, dels kan projekt presenteras för en bredare allmänhet. Möjligheten till en mer utvecklad hälsoinformation via massmedia bör också prövas.

Information inom förvaltningarna

Innan man kan nå allmänheten bör förvaltningarna via personaltidningar och i konferensform informeras om friskvårdens syften. Detta är viktigt för att man inom förvaltningen skall vara medveten om den verksamhet som kan komma att utvecklas i samverkan med andra förvaltningar och organisationer. Att på detta sätt sprida friskvårdsberedningens grundtankar kan också underlätta att finna de nyckelpersoner som är speciellt intresserade av friskvårdsfrågor.

Utbildning av nyckelpersoner

Resurser, intresse och kunskap finns inom kommunen. Intresserade driftiga personer med inriktning på friskvårdsfrågor kan letas fram via förvaltningarnas informationsprogram eller via fristående konferens eller seminarieformer. Vidareutbildning av dessa nyckelpersoner är angelägen och utbildningen bör organiseras av någon av förvaltningarnas utbildningsresurser. Lärarkrafter finns inte minst inom sjukvård och universitet. Pedagogisk och psykologisk resurs finns för att utveckla pedagogiskt material som delvis redan andra landsting utvecklat men som behöver växa fram i samarbete med nyckelpersoner för att därmed garantera god kvalitet. Utbildning är nödvändig och bör kunna kompletteras med uppföljande kunskapsutveckling och erfarenhetsutbyte. Utan samordnad utbildning kommer ingen friskvård att utvecklas.

Tobaksfrågan

Det förändrade tobaksmönstret i hela västvärlden med tidig debutålder och den ökande konsumtionen hos gravida kvinnor är oroväckande. Visserligen har tobakskonsumtionen sjunkigt men mönstret har alltför allvarlig slagsida. Det är viktigt att höja debutåldern och att förhindra att gravida och ammande kvinnor röker. Att arbeta för att skapa rökfria miljöer inte minst inom sjukvården bör beaktas. Program för att nå även måttlighetsrökaren bör prövas. Antirökaktivitet kan mycket väl bakas in i andra friskvårdsarbeten.

Kost och motion

Kost och motion har normalt inte haft så hög prioritet. Men med anledning av de speciella forskningsarbeten om barn och åldringars kostvanor finns anledning till uppföljning i Göteborg.

Samlevnad

Samlevnadsfrågor har tidigt vunnit anslag i friskvårdsarbetet. Det antyds från erfaret håll att just projekt inom detta område har varit de mest framgångsrika. Dessa abortförebyggande arbetsformer har genom seminarier - och fältarbeten över alla tänkbara organisationsgränser varit vägledande för utformningen av senare års friskvårdsobjekt.

Föräldrautbildning

Denna verksamhet har utvecklats i Göteborg på ett mycket positivt sätt. Föräldrautbildningen kan utgöra exempel på att stimulera en redan pågående ur friskvårdssynpunkt synnerligen angelägen verksamhet. Genom en förtätad och fördjupad utbildning med ökat samarbete mellan mödra- och barnhälsovård kan en redan positiv satsning ytterligare förbättras.

Personalen som leder utbildningen bör erbjudas vidareutbildning och öka sin känslighet för de problem som kan dyka upp. Detta är ett nödvändigt resurstillskott för att kunna svara upp mot föräldrarnas ökande krav av stöd och kunskap i vården av sig själva och den nya familjemedlemmen.

Mycket talar för att låta föräldragruppen utvecklas och leva vidare och inte upplösas efter genomgången BVC kurs. På några håll har man med viss framgång prövat att låta gruppen överta del av ansvaret för det enskilda föräldraparet och därmed utgöra stöd när problem uppstår. Dessa tankar har varit ledande för barnomsorgsgruppen och som utmynnade i den nya föräldrautbildningen. Då friskvård och föräldrautbildning har samma målsättning finns anledning att från centralt håll stödja denna arbetsform.

Skolan

Skolan bör erbjudas ökade resurser inom ramen för en friskvårdssatsning. Att öka barnens medvetenhet om sin egen kropp och de egna psykologiska resurserna är väl så viktiga. Friskvård på schemat kan synas lika angeläget som något annat ämne. Processen har startat men kommer att ta ytterligare några år innan det är helt genomfört. Sammanfattningsvis föreslås att friskvårdsåret får en utformning mera som en sonderande, upplysande och rekryterande verksamhet. Friskvårdsarbete utgör inte bara frågor om droger, tobak, samlevnad och kost och motion. Det innebär sätt och former att nå människor med kunskap och insikter som gynnar en förändrad livsstil som i sin tur kan förväntas få effekter på hälsotillståndet. Förhoppning om att friskvårdssatsning skall minska vår höga sjukvårdskonsumtion får inte vara vägledande för verksamhetens utformning. Med hälsa som ledstjärna för arbetet med människor individuellt och i grupp synes väl motivera åtgärder för ett friskvårdsår eller en friskvårdsera. Det är angeläget med politiskt stöd för alla krafter som vill förbättra och förstärka göteborgarnas hälsa.

FÖRSÖKSVERKSAMHETEN

Friskvårdsberedningens krav på att alla vårdcentraler i Göteborg skulle utgöra en kärna i en friskvårdssatsning har genom utredningsprocessens gång krympts till att gälla en försöksverksamhet i en förstadsregion. Beredningen hade föreslagit en friskvårdscentral vid varje vårdcentral där sjukvården skulle samordna alla individuellt inriktade verksamheter och fritidsförvaltningen alla kollektiva. Utifrån detta sjukvårdscentrum med tilltänkt lokalt politiskt inflytande skulle en allmän hälsoservice utgå. Genom ett intimt samarbete med myndigheter, organisationer är centrum tänkt att bevara och utveckla området hälsa. Traditionellt vill man att försöksverksamheten skall belysa vilka hälsoaspekter som är viktigast att föra fram i ljuset. Man vill finna former hur befolkningens hälsotillstånd bäst skall beskrivas. Vilka sociala faktorer som kan påverka hälsan i området. Vilka aktiviteter är tänkta att stödja individens hälsa. Det viktigaste är emellertid att befintliga resurser används för att undvika att nya externa resurser tillföres. Det är naturligt att vårdcentralen med en samordnad sjuk - och socialvård utgör utgångspunkten för verksamheten. Detta vinner ju stöd i nya socialtjänstlagen och den nya hälso - och sjukvårdslagen som ålägger kommunen ett vidgat ansvar för befolkningens hälsa.

Sjukvårdsförvaltningen i Göteborg ger också utrymme för en dylik utveckling i kommunen. Tankar som helhetssyn och förebyggande arbete och totalansvar finns ju med i planerna för 80 – talet.

Bland de program som nämns i det preliminära arbetet handlar det om kost, motion, rökning men mindre om övergripande projekt. Svårigheten kan bli att ovanifrån skapa intresse för frågor som inte genererats i lokalsamhället. Friskvården bygger på lokala resurser och intressen som måste stimuleras för att processen skall växa vidare. Den sparsamma resurstilldelningen anger emellertid hur stort det politiska intresset i realitet är.

Friskvården av idag har lite av en modefluga över sig. Men var tid har sin väckelserörelse. Behovet av förnyelse driver fram en utveckling där möjligheterna till misslyckanden är stora. Men ändå innehåller friskvården och den förebyggande hälsovården tankar och värderingar som det är angeläget att sprida, för att förbereda oss för kommande förändringar. Men hur människan skall ta till sig detta budskap är ännu oklart. Dessutom kan friskvården komma att kräva ganska långtgående förändringar av vårt samhälle, något som ställer krav på att friskvården har djup förankring i folksjälen, eller att det finns en bearbetad opinion när krisen för individen eller för samhället är ett faktum. Friskvården är här och har kommit för att stanna.

Fluor i kariesförebyggande syfte

Folksjukdomen karies kan förebyggas

genom att stärka tandens mineralisering
genom god munhygien
genom minskad sockerkonsumtion

Aktuell debatt diskuterar fluor och kariesförebyggande men även fluorens skelettförstärkande effekt. Fluor är ett grundämne besläktat med klor och jod och liksom dessa ämnen naturliga byggstenar i livsprocessen. Fluor visar sig ha en skelett - och mineraliseringsförstärkande egenskap, hos barn såväl som hos gamla. Debatten har mest kretsat kring barn och karies men positiva effekt ses också hos vuxna och åldringar, Bästa kariesförebyggande effekt är om fluor finns tillgängligt vid tandens bildning samt att emaljytan livet igenom har kontakt med fluorhaltig saliv eller fluorhaltig dryck. Detta bidrager till en skyddande, mineraliserande hinna på tandytan. Detta är en av förklaringarna till den goda kariesförebyggande effekten av fluorsköljning.

Fluor tillföres människan via livsmedel speciellt fisk, grönsaker och té. Mjölk inklusive modersmjölk inneha håller mindre mängder.

Intaget från livsmedel anses ej tillräckligt utan debatten har gällt att på andra vägar tillföra fluor. Grundvatten innehåller mer fluor än ytvatten. Det tillskott av fluor som tillföres människan från dricksvatten är för stora delar av svenska befolkningen, otillräckligt.

Fluor tas snabbt upp i ben och tänder och ingår i benets mineralisering. Ökat intag innebär ökad inlagring. Vid uteblivet fluorintag avger kroppen fluor. Detta är en process som förstärks i ålderdomen, vilket bidrar till åldringens välkända benskörhet. Medicinska experter i friskvårdsberedningen säger med anledning av åtgärder för att förhindra benskörhet: "Behandla förslag om vattenfluoridering i kommunen positivt".

Å andra sidan kan alltför mycket fluor ge en alltför kraftig benbildning som kan ge symtom. Detta är medicinska problem som aldrig blir aktuella vid de fluortillsatser som diskuteras vid fluoriderig av vatten i kariesförebyggande syfte.

Det är snart sedan 80 år känt att tillsats av fluor har en kariesförebyggande effekt verifierat av ett otal undersökningar. Studier har gällt vattenfluoridering, tablettintag och fluorsköljning. Trots ökad sötsakskonsumtion har detta bidragit till positiva effekter och nedbringat kariesfrekvensen hos barn.

Debatten om fluoridering har varit intensiv och häftig och lagt i dagen en osäkerhet och ångest som fluoret i hälsovårdens tjänst inte förtjänar. Anklagelserna om cancerrisker, hjärtsjukdomar, mongolism och allergi har inte verifierats. Inte heller kan miljöpåverkan noteras.

Sambandet mellan emaljfluoros och fluorintagning är känt. Oegentligt har förändringen fått epitetet sjukdom men innebär bara att emaljen i ytan har en oregelbunden struktur vilket framtonar som ljusare områden, detta påverkar ej hållfastheten. I enstaka fall kan färgförändringar uppkomma. Dessa kan framgångsrikt behandlas.

I debatten har felaktigt en sjuklig förändring i emaljbildningen Morbus S kopplats samman med fluorhaltigt vatten. Detta är en i emaljen djupare liggande förändring som innebär störd emaljbildning Detta kan ej repareras.

Optimal kariesförebyggande fluorhalt i vatten ligger kring 3 mg/l. På grund av tandfläcksförändringar har man föreslagit halter mellan och 1,2 mg/1.

Fluors kariesförebyggande egenskaper upptäcktes i början av 1900 - talet via fläckförändringar på tänderna. 80 år senare kan dessa kosmetiska förändringar bidraga till att fluor bannlyses trots sin kariesförebyggande effekt.

Ingen förebyggande fråga har fått en sådan genomlysning som just fluoridering av vårt konsumtionsvatten. Från miljömedicinskt håll (Public health) finns all anledning att rekommendera fluoridering av vatten. Men den sociala ångest som framtonat i debatten gör att frågan om fluoridering av kommunalt vatten inte längre är en miljömedicinsk - hygienisk fråga utan strikt politisk.

Emellertid synes fördelarna med fluoridering vara så starka att ytterligare påverkan på opinionen kan vara motiverad med en något sakligare debatt än den som präglat stämningarna kring frågan under 60 - och 70 - talen.